黃錦倫，周錦添，齊亞飛，劉小燕，李寅環(huán)，植榮昌

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 廣東 511400）

胸膜疾病作為呼吸系統(tǒng)多發(fā)性疾病，其發(fā)生率占全部呼吸系統(tǒng)住院患者發(fā)生率的1/4，其中胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)形式[1-2]。臨床上多采用常規(guī)X線、胸部CT、纖維支氣管鏡、胸水實(shí)驗(yàn)室檢查、微生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)及經(jīng)皮胸膜活檢等檢查手段進(jìn)行病因?qū)W診斷，胸腔積液的病因比較常見的是結(jié)核、惡性腫瘤和非特異性感染等[3-6]，其中結(jié)核性胸腔積液在我國小于60歲的患者比較常見，惡性胸腔積液在我國的滲出性胸腔積液的比例居第二位[7-8]，但仍有30%患者的病因不能明確。近年來國內(nèi)外開展應(yīng)用可彎曲內(nèi)科胸腔鏡（flexible thoracoscopy）檢查，可以全面觀察胸膜腔病變，在直視下對胸膜病變進(jìn)行組織學(xué)活檢，大大提高診斷陽性率至85%～95%。但是由于可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡價(jià)格昂貴，大多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以購置，因此使用廣大醫(yī)院都具備的檢查手段對不明原因胸腔積液原因進(jìn)行診斷尤顯重要。本研究通過電子支氣管鏡代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對不明原因的胸腔積液進(jìn)行診斷分析，并在單純使用電子支氣管鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)行方法改良，使用電子支氣管鏡聯(lián)合硬質(zhì)外套管進(jìn)行操作，比較兩種方法代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的可行性，探討電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導(dǎo)管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡的改良效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院呼吸內(nèi)科2012年2月～2016年2月收治的不明原因胸腔積液患者50例臨床資料進(jìn)行分析，其中男26例，女24例，年齡25～75歲，平均年齡（58.9±10.7）歲，單側(cè)胸腔積液32例，雙側(cè)胸腔積液18例。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行，患者在知情同意的情況下參與本項(xiàng)研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過常規(guī)的影像學(xué)檢查，兩次胸腔穿刺，胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查或者是閉式胸膜活檢術(shù)檢查，仍然無法明確診斷的不明原因胸腔積液患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合本次研究和檢查者、已經(jīng)明確診斷者、重要臟器功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 分組及措施 50例患者隨機(jī)分為研究組與對照組，研究組以電子支氣管鏡外套硬質(zhì)外套導(dǎo)管進(jìn)入胸腔，對照組以電子支氣管鏡沿皮膚撐開器進(jìn)入胸腔，不使用硬質(zhì)外套導(dǎo)管，均觀察胸膜腔并行胸膜活檢。

1.3.2 檢查步驟 ①術(shù)前常規(guī)心電圖、凝血功能檢查、胸部CT及其他相關(guān)檢查，術(shù)前0.5小時(shí)肌注哌替定50 mg，精神緊張者進(jìn)行溝通及安慰，必要時(shí)注射安定5 mg。②給予鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)心電圖及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，患者取健側(cè)臥位，取患側(cè)胸部腋中線第4～6肋間或B超定位點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，如有胸膜粘連須在B超定位下盡量避開粘連嚴(yán)重部位，當(dāng)影像學(xué)顯示病灶位置特殊時(shí)，需根據(jù)病灶的實(shí)際位置另選穿刺點(diǎn)。③常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5～10 ml局部麻醉，為延長麻醉效果及減少穿刺口出血可在利多卡因中加入0.1%腎上腺素0.5～1 ml，實(shí)行逐層浸潤麻醉達(dá)到胸膜。經(jīng)穿刺點(diǎn)用尖刀片開口1.0～2.0 cm，予止血鉗鈍性分離至胸膜，用一次性皮膚撐開器置入至胸腔。研究組以電子支氣管鏡插入硬質(zhì)外套導(dǎo)管入胸腔，緩慢引流完胸腔積液，再將電子支氣管鏡沿硬質(zhì)導(dǎo)管后送入胸膜腔，緩慢放進(jìn)空氣建造人工氣胸，過程中觀察患者一般情況、血氧飽和度、血壓、心率等變化，調(diào)節(jié)人工氣胸速度，充分暴露胸膜腔及肺臟，通過改變外套管在胸腔的角度和深度，按照順時(shí)針順序觀測上中下肺臟層和壁層、切口周圍胸膜和膈面胸膜情況，選擇可疑病灶區(qū)在活檢孔進(jìn)入活檢鉗，在直視的角度下取4～8塊組織，放入福爾馬林液內(nèi)送檢，活檢后觀察胸腔出血情況，對出血量多的患者進(jìn)行噴灑0.1%腎上腺素或立止血，手術(shù)后置入帶側(cè)孔胸腔硅膠管接水封瓶并引流氣體和胸液。對照組以電子支氣管鏡沿皮膚撐開器置入至胸腔，不使用硬質(zhì)外套導(dǎo)管；④術(shù)后密切觀察神志并監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度和引流瓶情況，觀察24～72 h，胸片提示肺復(fù)張后拔出引流管。⑤當(dāng)出現(xiàn)下列事件時(shí)終止研究：持續(xù)低氧血癥、心衰、出血過多血壓下降、氣胸出現(xiàn)壓迫癥狀、患者不能耐受操作的其他原因。

1.3.3 相關(guān)器械 胸腔胸膜活檢所采用的電子支氣管鏡BF260及電視監(jiān)視系統(tǒng)為日本奧林巴斯生產(chǎn)，一次性使用活組織取樣鉗由安瑞醫(yī)療器械公司提供，一次性皮膚撐開器（THORACOPORT10.6mm）由廣州市香雪生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供，硬質(zhì)外套管（32F胸腔引流管）由廣州維利醫(yī)療器械公司提供。手術(shù)前將電子支氣管鏡放置于2%戊二醛中浸泡，保持10小時(shí)，再取出用無菌生理鹽水沖洗，待用。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者胸腔情況、確診陽性率、手術(shù)時(shí)間、活檢組織病理學(xué)結(jié)果以及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診情況及手術(shù)時(shí)間 50例患者均手術(shù)順利，均鉗取病理標(biāo)本。研究組的確診率高于對照組（96%vs 76%），手術(shù)時(shí)間短于對照組[（36.16±8.05）min vs（51.48±8.77）min]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者確診率及手術(shù)時(shí)間比較Table 1 The compareofdiagnosisrateandoperating time in two groups

2.2 病理診斷 不明原因胸腔積液病理診斷最多為結(jié)核性胸膜炎（44%）和惡性腫瘤（28%），見表2。

表2 兩組患者病理診斷情況［n（%）］Table 2 The pathologic diagnosis in two groups［n(%)］

2.3 不良反應(yīng) 50例患者均未出現(xiàn)大出血及切口感染，大部分病例出現(xiàn)切口少量出血、活檢痛和術(shù)后疼痛，少量病例出現(xiàn)發(fā)熱及皮下氣腫，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況Table 3 The untoward reaction in two groups

3 討論

胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見的疾病，隨著目前科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是可彎曲內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用，它可以對胸腔的病變特征、范圍和鄰近受累器官情況進(jìn)行觀察，診斷的陽性率達(dá)到95%左右，并且其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，觀察更加直觀準(zhǔn)確，并發(fā)癥較少，安全可靠[9-10]。但是可彎曲內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備昂貴，無法在臨床特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣使用，而不明原因胸腔積液患者在呼吸系統(tǒng)疾病中的患病比例又非常高，因此，利用目前現(xiàn)有的技術(shù)設(shè)備探討診斷不明原因胸腔積液顯得尤為重要。在我國某些單位采用電子支氣管鏡或纖維支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行胸膜疾病的診斷取得了一定的成效[11]，但不足之處就是在活檢時(shí)鏡體不易固定并且取材組織較小，從而使活檢的準(zhǔn)確性受到影響，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，聯(lián)合使用32F硬質(zhì)外套管進(jìn)行操作，克服了電子支氣管鏡易彎曲不易定位的缺陷，并采用在可疑病變部位進(jìn)行多點(diǎn)取材的方法來彌補(bǔ)氣管鏡取材組織相對較小的缺點(diǎn)，比較兩種方法代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的可行性，探討電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導(dǎo)管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡的改良效果。

本研究分析了2012年2月～2016年2月本院呼吸內(nèi)科50例不明原因胸腔積液的患者，隨機(jī)分為研究組和對照組，分別使用電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導(dǎo)管和單純電子支氣管鏡進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導(dǎo)管對不明原因的胸腔積液診斷陽性率明顯提高，達(dá)到96%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），亦可以達(dá)到胸腔鏡95%左右的診斷陽性率，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣使用。研究顯示，結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤仍是不明原因胸腔積液的主要病理診斷，分別占44%和28%，結(jié)核性胸膜炎病灶多位于胸膜基底部或膈胸膜，癌性胸膜炎病灶多成點(diǎn)狀分布，因此直接經(jīng)胸壁進(jìn)行胸膜穿刺陽性率較低，利用電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導(dǎo)管進(jìn)行診斷，可以從多個(gè)方向?qū)π厍徊∽冞M(jìn)行觀察，利用硬質(zhì)外套管克服單純使用電子支氣管鏡易彎曲、定位差的不足，提高了病理組織診斷陽性率，而且電子支氣管鏡圖像清晰且可以在屏幕顯示，提高了臨床的操作性[12-13]。

本研究中，設(shè)計(jì)使用電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導(dǎo)管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行不明原因胸腔積液檢查診斷，其關(guān)鍵技術(shù)為在電子支氣管鏡纖維部、外露操作部及末端關(guān)節(jié)部套上硬質(zhì)外套管，類似于內(nèi)科胸腔鏡的硬質(zhì)桿部，硬質(zhì)外套管能提供足夠的支撐和定向力，電子支氣管鏡的前端可彎曲部分類似電子內(nèi)科胸腔鏡尖端彎曲部，可以多方向多角度、用高分辨率圖像觀察胸腔內(nèi)病變，通過改變外套管在胸腔內(nèi)的方向和深度，電子支氣管鏡可以進(jìn)入普通彎曲氣管鏡不易到達(dá)的區(qū)域[14-15]，如近肺尖處，從而全面觀察肺尖到膈面的胸膜，準(zhǔn)確在病變處鉗取活檢，并在可疑病變處進(jìn)行多點(diǎn)取材[16-17]，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，提高診斷陽性率。而且在檢查前使用外套管還可以起到引流胸液的作用，更利于觀察病變情況[18-19]。另外，如果出現(xiàn)氣胸和出血并發(fā)癥時(shí)，退出氣管鏡后外套管可以及時(shí)做引流管使用。

綜上所述，電子支氣管鏡外套硬質(zhì)導(dǎo)管代替可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液組織病理學(xué)陽性率較不聯(lián)合使用硬質(zhì)外套管高，手術(shù)時(shí)間短，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更易被臨床患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。