陳希楠，何添榮，楊芳，陳詹宏，林毅

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院口腔科，福建 福州 350001）

人體口腔內(nèi)有許多細(xì)菌，既有有害菌也有有益菌，平時二者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)人體免疫力較差，加上口腔內(nèi)衛(wèi)生情況較差會導(dǎo)致口腔內(nèi)致病菌群占優(yōu)勢，在易感部位定植導(dǎo)致疾病發(fā)生[1]?？谇粌?nèi)微生態(tài)不平衡，為牙周炎、種植體周圍炎、口腔潰瘍等各類口腔疾病發(fā)生創(chuàng)造了條件，糖尿病則可以造成口腔微生態(tài)改變及免疫功能失調(diào)。糖尿病患者的牙周炎發(fā)病率較高，據(jù)研究2型糖尿病患者患牙周炎時齦下菌斑中伴放線放線桿菌（Aa）、牙齦卟啉單胞菌（Pg）、福塞坦氏菌（Tf）的檢出率明顯升高[2]，而某些細(xì)菌如中間普氏菌（Pi）則有所下降。由于種植體周圍炎的微生物學(xué)表現(xiàn)與牙周炎的相似，2型糖尿病對種植體周圍細(xì)菌結(jié)構(gòu)是否有影響，目前國內(nèi)相關(guān)研究較少。本文隨機(jī)選擇患有血糖控制良好的2型糖尿病患者，其牙種植術(shù)后種植體周圍齦下微生物群落的動態(tài)變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年12月來本院口腔科種植中心就診的種植體（均為單顆種植體）患者，選取其中患有2型糖尿病者為觀察組，非糖尿病者為對照組，各30例。觀察組男21例，女9例，年齡25～65歲，平均年齡（45.75±2.87）歲；對照組男19例，女11例，年齡22～64歲，平均年齡（44.35±2.65）歲。按需要植入相應(yīng)直徑SLA表面處理的種植體，埋入式愈合。予以口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，3～6個月后完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者前磨牙或磨牙缺失3個月及以上；②患者為患有2型糖尿病，但空腹血糖控制在7 mmol/L，糖化血紅蛋白低于7%（觀察組）；患者為非2型糖尿病患者（對照組）；③口腔軟組織炎癥不明顯，無病損，牙周組織狀況良好；④年齡在18～75歲之間；⑤患者無吸煙或酗酒史；⑥充分告知治療計劃后，患者同意接受種植術(shù)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心血管、肺、肝、腎和血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；②骨組織病變患者，如骨質(zhì)疏松，骨軟化癥，骨硬化癥；③精神異常；④嚴(yán)重的傳染性疾??；⑤妊娠期婦女；⑥其他一些不適合進(jìn)行種植的情況。

1.3 研究方法

1.3.1 菌斑采集 患者于功能性修復(fù)后1個月、3個月、6個月、12個月定期復(fù)診隨訪；檢查并記錄種植體菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）。菌斑采集：在患者種植體周圍唇頰，舌側(cè)近，遠(yuǎn)中軸角處，6位點/種植體取樣。患者漱口后隔濕取樣位點，記錄PI并用無菌刮治器刮除齦上菌斑，氣槍吹干牙面，無菌紙尖沿牙面方向輕輕放入齦溝內(nèi)至有輕微阻力，經(jīng)10 s后取出，放入含有200μl裂解緩沖液的離心管中，PCR前暫存于-20℃的冰箱中。

1.3.2 PCR檢測 PCR引物的合成與設(shè)計：以細(xì)菌特異性的16SrRNA為模板，設(shè)計合成菌種特異性的PCR引物。細(xì)菌DNA提取：樣本在室溫解凍30分鐘，充分振蕩混勻后，采用常規(guī)酚--氯仿法提取菌斑DNA。設(shè)置對照記PCR擴(kuò)增產(chǎn)物的檢測：取擴(kuò)增產(chǎn)物3μl，2 g/dl瓊脂糖（0.5 mgEB/L）凝膠電泳，電壓100 V，以pUC19DNA/Mspl,DNA Maker DL 2000為標(biāo)準(zhǔn)對照，紫外線檢測儀觀察擴(kuò)增帶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后不同時間段各臨床指標(biāo)變化比較 術(shù)后1個月、3個月、6個月觀察組和對照組的PLI、SBI臨床指標(biāo)的數(shù)值均有不同程度增加；觀察組的PLI、SBI術(shù)后1個月、3個月、6個月數(shù)值均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表 1 觀察組與對照組治療前后臨床指標(biāo)變化比較Table 1 Comparison of clinical indicators before and after treatment in the observation group and the control group

2.2 兩組患者牙齦溝內(nèi)細(xì)菌分布情況的對比 細(xì)菌類型以球菌與桿菌為主；比較術(shù)后1個月、3個月、6個月兩組種植體周圍齦下細(xì)菌分布情況，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1個月、3個月、6個月檢出的球菌、桿菌所占的比例均逐漸增加，而檢出的梭狀菌、螺旋體所占的比例逐漸減少，兩組細(xì)菌比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組彎曲菌、絲狀菌等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 牙齦溝內(nèi)細(xì)菌分布情況的對比（x±s）Table 2 Comparison of bacterial distribution in the gingival sulcus(x±s)

3 討論

口腔中細(xì)菌的數(shù)量高達(dá)500多種，平時處于一種動態(tài)平衡的狀態(tài)，無論是自身免疫力的降低或者口腔內(nèi)植入新的移植物等因素均會打破這種平衡，引發(fā)疾病[3]。傳統(tǒng)上細(xì)菌的鑒定和檢測方法有細(xì)菌培養(yǎng)法、形態(tài)學(xué)觀察法，熒光抗體法等。但這些方法有費(fèi)時、費(fèi)力、準(zhǔn)確性不足等缺點，限制其在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。PCR是一種通過快速擴(kuò)增細(xì)菌獨有的基因片段，從而進(jìn)行細(xì)菌的檢測，鑒定的方法。其具有鑒定細(xì)菌簡便、快速、靈敏度高的特點，在微生物學(xué)的研究中得到廣泛應(yīng)用[4]。

種植體周圍炎是發(fā)生于種植體周圍組織的一種炎癥疾病，與細(xì)菌感染密切相關(guān)[5]。在伴有2型糖尿病的多項臨床研究均表明，即使在血糖控制較好的患者中，患者種植體的成功率和生存率仍低于非糖尿病患者[6]。Moran G等[7]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，成功的種植體周圍的菌群與鄰近天然牙十分相似，且細(xì)菌在種植體植入后不久即出現(xiàn)，其中球菌占85%以上，且大部分為G+性菌，而在植入6個月后，菌群無明顯改變。Gouvoussis等學(xué)者在上個世紀(jì)已觀察到，在患有種植體周圍炎的種植體周圍齦下可檢測到Pg、Aa等致病菌[8]。在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)：Pg，Pi由發(fā)病前的1%上升至10%，鏈球菌則由40%～60%下降至0.2%～0.5%，球菌減少，G-厭氧桿菌的比例增加，可動菌和螺旋體的數(shù)量也上升?，F(xiàn)在學(xué)者們一致認(rèn)為Pg、Pi、Aa等細(xì)菌與種植體周圍炎的發(fā)生密切相關(guān)。Jamil[9]等發(fā)現(xiàn)，齦上菌群與種植體周圍炎菌群明顯不同，健康種植體主要以小韋榮球菌和牙周梭桿菌為主，而種植體周圍炎以紅色復(fù)合體致病菌和變黑普氏菌為主，兩組有益菌群基本相同，而種植體周圍炎致病菌明顯增高。其他學(xué)者的研究結(jié)果也顯示種植體周圍炎的齦下菌群以G-厭氧桿菌為主。國內(nèi)的學(xué)者[10]研究也顯示種植體周圍炎齦下菌斑的細(xì)菌結(jié)構(gòu)與種植體周圍病變的程度相關(guān)。曾紅燕等[11]對2型糖尿病患者口腔內(nèi)微生態(tài)進(jìn)行觀察得出，高血糖可能促進(jìn)牙周齦下細(xì)菌生長繁殖，為其提供豐富營養(yǎng)物質(zhì)。本次研究得出，兩組細(xì)菌類型以球菌與桿菌為主；比較術(shù)后1個月、3個月、6個月兩組種植體周圍齦下細(xì)菌分布情況，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1個月、3個月、6個月檢出的球菌、桿菌所占的比例均逐漸增加，而檢出的梭狀菌、螺旋體所占的比例逐漸減少，兩組細(xì)菌比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組彎曲菌、絲狀菌等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃婧等[12]研究2型糖尿病患者血糖不正常時所得結(jié)論與本研究結(jié)論基本相同。Japoni等[13]研究發(fā)現(xiàn)DM患者Pg、Aa、Fn的檢出率明顯高于對照組。

2型糖尿病種植體周圍齦下微生物的菌群明顯增加種植體周圍炎的發(fā)生概率，即使血糖控制正常范圍。故為了調(diào)整2型糖尿病種植體周圍齦下微生物的菌群結(jié)構(gòu)，僅僅控制血糖是不夠的，需要我們綜合多種因素，譬如提高種植體的質(zhì)量，改進(jìn)植入的方法，注意口腔衛(wèi)生等多種方式，或者2型糖尿病血液中某種生長因子促進(jìn)了種植體周圍齦下微生物的繁殖，有待我們從分子水平進(jìn)行更加深入的研究。本研究觀察時間較短，同時樣本量、研究方法等方面并不完善。所以，需要大樣本多中心、實驗設(shè)計科學(xué)合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，來證實、量化相關(guān)結(jié)論，從而延緩種植體周圍炎的發(fā)生，增加種植體使用壽命，提高患者生活質(zhì)量。