鄭指揮，王付啟

（河南省駐馬店市中醫(yī)院急診科，河南 駐馬店463000）

重癥肺炎多伴有心肌炎和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對癥治療及抗生素治療是重癥肺炎的常規(guī)措施，以及病灶內(nèi)局部用藥是目前為止重癥肺炎的最佳治療方案，其中纖支鏡肺泡灌洗在肺部疾病診治中較為重要［1-2］，但纖維支氣管鏡的應(yīng)用療效也往往難以盡如人意。本研究用纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合清肺化痰湯治療重癥肺炎合并呼吸衰竭取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為本院2016年3月至2018年3月診治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例。觀察組男14例，女16例；年齡25～55歲，平均（54.83±9.9）歲。對照組男15例，女15例；年齡24～56歲，平均（48.8±9.1）歲。兩組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年美國感染病協(xié)會（IDSA）和美國胸科協(xié)會（ATS）成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。胸部CT顯示肺葉的滲出性改變，片狀或斑片狀模糊陰影。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示為Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》風(fēng)溫肺熱病（痰熱壅肺證）診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。身熱口渴，咳嗽，咯多量黃稠痰，胸悶胸痛，氣粗。病重者壯熱，面色潮紅，煩躁不安，神昏譫妄等。大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)重癥肺炎、中醫(yī)痰熱壅肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意，年齡大于18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對纖支鏡治療不能耐受，合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全，神志或精神障礙。

2 治療方法

兩組均用常規(guī)療法聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗。根據(jù)藥敏試驗(yàn)靜脈應(yīng)用敏感抗生素抗感染、霧化祛痰以及解除支氣管痙攣等治療，同時(shí)采用纖支鏡肺泡灌洗治療，禁食8h。用2%利多卡因表面麻醉，經(jīng)鼻置人纖支鏡［上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司，滬藥管械（試）字2003第2050161號］，直視下將氣道內(nèi)炎性分泌物吸除干凈，取部分深層分泌物送檢。然后于病灶內(nèi)注入適量溫生理鹽水進(jìn)行重復(fù)灌洗，局部注入敏感抗生素約20mL，15min后吸出，然后再注入鹽酸氨溴索30～60mg，術(shù)畢［5］。

觀察組加用清肺化痰湯。黃芩12g，梔子12g，知母12g，桑白皮12g，白術(shù)15g，瓜萎仁15g，浙貝母12g，陳皮12g，茯苓15g，麥冬15g，橘紅12g，桔梗12g。煎成150mL，口服，每日1次。

兩組均治療14天后進(jìn)行療效評價(jià)。

3 觀察指標(biāo)

肺功能指標(biāo)：1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力肺活量的百分比（FEV1%）、流速（FEV1/FVC）。

動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：PaO2、PaCO2。

血清學(xué)炎癥介質(zhì)指標(biāo)：用流式細(xì)胞法檢測CDllb陽性的中性粒細(xì)胞比例，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測高遷移率族蛋白BI（HMGB-1）以及可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-I（sTREM-1）含量［5］。

影像學(xué)檢查：胸部CT檢測肺部炎癥吸收情況。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 FEV1（L） FEV1%（%） FEV1/FVC（%） PaO2（mmH2O） PaCO2（mmH2O）觀察組（30例） 治療前 1.66±0.14 35.04±8.13 52.14±8.14 68.64±7.14 44.64±7.14治療后 2.57±0.75*△ 49.52±7.21*△ 63.47±9.77*△ 79.47±9.78*△ 33.47±5.78*△對照組（30例） 治療前 1.68±0.57 35.12±9.08 51.85±9.55 69.56±7.57 44.86±7.54治療后 2.17±0.73* 43.25±8.23* 60.18±10.75* 72.88±8.75* 40.18±6.73*

表2 兩組治療前后血清學(xué)炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后血清學(xué)炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

sTREM-1（ng/L）觀察組（30例）組別 時(shí)間 CDl lb陽性的中性粒細(xì)胞比例（%）HMGB-1（μg/L）治療前 90.97±10.54 282.16±31.07 43.27±12.14治療后 73.19±11.24* 95.28±20.33* 12.81±3.75*治療前 91.05±9.56 281.07±29.11 43.41±9.02治療后 62.58±9.71*△ 168.51±19.23*△ 26.01±8.72*△對照組（30例）

胸部CT檢測患者肺部炎癥吸收情況。觀察組炎癥基本吸收有14例，炎癥吸收大于1/2有14例，未吸收或擴(kuò)大有2例，總吸收率93.33%。對照組炎癥基本吸收有10例，吸收大于1/2有16例，未吸收或擴(kuò)大有4例，總吸收率86.67%。兩組總吸收率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討 論

重癥肺炎患者肺部實(shí)質(zhì)或間質(zhì)呈彌漫性炎癥，氣道分泌物多且黏稠，痰液滯留于支氣管內(nèi)不易咳出，加重氣道阻塞，造成通氣功能障礙，而致呼吸衰竭。常規(guī)的抗感染、氧療、祛痰、擴(kuò)張支氣管等往往因痰液的滯留、病變組織血運(yùn)不良、局部酸中毒等而對重癥肺炎的療效有限。因此，盡快清除氣道分泌物及痰栓是搶救重癥肺炎并呼吸衰竭患者的切人點(diǎn)［6］。纖支鏡肺泡灌洗輔助治療重癥肺炎的主要機(jī)理是通過反復(fù)灌洗和吸引，清除病變支氣管內(nèi)的炎性分泌物與痰栓，改善肺通氣及換氣功能，同時(shí)，纖支鏡肺泡灌洗可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果在沖洗液中添加高效抗生素，提高局部藥物濃度，直接殺菌消炎，配合全身治療，縮短病程，提高治療效率［7］。

肺炎屬中醫(yī)“溫病”、“喘證”等范疇。肺主表，司呼吸，不耐寒熱，易感外邪侵襲，邪氣郁久化熱，煉液為痰，痰熱壅盛，導(dǎo)致痰熱郁肺，肺失宣肅，若失治誤治或治之不當(dāng)或正不勝邪，必邪氣深入，病情發(fā)展，出現(xiàn)傳變，傳變趨勢有順傳與逆?zhèn)?，順傳于肺胃，而氣（痰熱壅肺）而營而血，即為肺炎重癥之表現(xiàn)。治當(dāng)清肺化痰。中藥清肺化痰，是臨床治療重癥、難治性肺部感染常用的方法［8-10］。清肺化痰湯由《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯化裁而來。方中黃芩、梔子清上焦熱，桑白皮清熱瀉肺，瓜蔞仁、浙貝母、桔梗清熱化痰、利咽、寬胸散結(jié)，麥冬、知母清熱養(yǎng)陰潤肺，陳皮、橘紅理氣化痰，白術(shù)、茯苓健脾利濕，甘草補(bǔ)土和中。諸藥合用，共奏清肺化痰之功。

纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合清肺化痰湯可更快地改善重癥肺炎患者的炎癥指標(biāo)和肺功能。