余云華， 于亞梅， 李茂巍， 姜夢妮， 鮑禮智， 鄭 興

老年患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）越來越多。術前重要的是如何對高?；颊哌M行風險分層及識別、制定個體化干預治療措施。一些發(fā)達國家已建立不少冠狀動脈介入風險評分體系［1-6］，但并不針對高齡患者，《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012》中推薦的常用風險評分模型也不針對高齡患者［1］。為進一步研究高齡冠心病患者PCI治療風險評估，本中心回顧收集整理第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院既往病例資料，初步建立一簡單易行的風險評估模型，用于評價預測＞75歲高齡冠心病患者PCI術后發(fā)生院內(nèi)主要心腦血管不良事件（MACCE）情況，但該模型評分是對既往資料回顧性研究，仍需進一步驗證及完善［7］。本研究通過前瞻性分析老年冠心病患者基礎疾病、冠狀動脈病變特點和院內(nèi)MACCE發(fā)生率，探尋適應中國老年冠心病患者PCI治療風險評估體系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選長海醫(yī)院2015年1至9月確診為冠心病并接受PCI治療的高齡患者344例。入選標準：①入院時年齡≥75歲；②冠狀動脈造影顯示病變血管管徑狹窄程度＞50%（目測判斷），確診為冠心病；③院內(nèi)PCI治療，至少植入1枚支架。排除標準：①患者及家屬拒絕隨訪；②入院時已發(fā)生嚴重感染、嚴重肝功能不全、惡性腫瘤等疾病。

1.2 完整統(tǒng)計患者臨床資料

完整統(tǒng)計患者一般情況，如年齡、性別、住院時間、住冠心病監(jiān)護治療病房（CCU）天數(shù)；既往病史，如吸煙史、高血壓史、PCI治療史、冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療史、心肌梗死史、糖尿病史、高血脂史、慢性阻塞性肺疾病史、腦血管疾病史、周圍血管疾病史、腎功能不全史；入院臨床特征，如PCI指征、急癥PCI治療、美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、Killip分級、二次住院情況；實驗室及輔助檢查，如術前、術后24 h血紅細胞比容（HCT）、紅細胞（RBC）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、血紅蛋白（Hb）、肌酐（Cr）、腎小球濾過率（GFR）、肌鈣蛋白（Tn）、肌酸激酶同功酶、腦鈉肽（BNP），入院總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、左心室射血分數(shù)；冠狀動脈造影及PCI手術情況，如PCI路徑、對比劑類型、對比劑總量、手術持續(xù)時間、冠狀動脈病變血管支數(shù)、左主干病變、冠狀動脈病變分型、術中植入支架數(shù)、術中并發(fā)癥情況；術后MACCE發(fā)生情況，如死亡、再發(fā)心肌梗死、須急癥PCI治療、須急癥CABG治療、腦血管意外事件。

1.3 相關概念定義

對比劑腎?。簩Ρ葎煤?8～72 h發(fā)生急性腎功能損傷，血清肌酐水平升高44.2 mol/L或比基礎值升高25%，同時排除其它腎損傷因素［7］。腎功能不全：既往診斷為慢性腎病2～5期或入院血清肌酐水平＞133 mmol/L［8-9］。 周圍血管疾?。侯i動脈可聞及血管雜音或既往有狹窄史；足背動脈搏動減弱或消失，以及由下肢動脈疾病引起的下肢潰瘍、跛行、截肢及接受過相關干預治療（下肢動脈血管成形術、旁路移植術/其它血管介入治療等）［8］。完全血運重建：PCI術后所有主要冠狀動脈及其分支無＞70%殘余狹窄。不完全血運重建：PCI術后遺留任何1支以上及分支殘余狹窄≥70%。

1.4 高齡冠心病患者PCI風險評估模型評分

該風險評估體系各危險因素評分自1分至3分，最低分1分，最高分3分，總分為0～11分，其中急癥PCI治療為3分、腎功能不全2分、左主干病變2分、糖尿病史1分、心肌梗死史1分、C型病變1分，植入支架≥3枚1分?？偡帧?分為低危組，3～5分為中危組，≥6分為高危組。

1.5 紫杉醇藥物洗脫支架PCI和外科手術協(xié)同研究評分系統(tǒng)

基于紫杉醇藥物洗脫支架PCI和外科手術協(xié)同研究（SYNTAX）的評分系統(tǒng)，采用冠狀動脈樹16分段法，綜合考慮冠狀動脈優(yōu)勢分型、病變部位、狹窄程度及病變特征，對直徑≥1.5 mm血管進行評分。該評分系統(tǒng)評價每一病變的總分值，即為SYNTAX評分。SYNTAX評分0～22分為低分組，23～32分為中分組，≥33 分為高分組［10］。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用 t檢驗，以均數(shù)±標準差（x±s）表示。計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。生存分析用Kaplan-Meier法，Cox比例風險模型作單因素和多因素分析。為驗證已建風險評估模型在新進人群中的預測和判別效能，入選患者危險因素信息帶入預測模型，對所獲預期結局與真實結局進行比較分析，同時計算受試者特征曲線（ROC）下面積和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度指標，評判其預測和擬合效能，并與該模型既往研究組相應指標作對比評價。

2 結果

2.1 患者基礎資料

344 例高齡患者平均年齡（79.69±3.92）歲，其中＜80歲 182例（52.9%），80～84歲 117例（34.0%），≥85歲 45例（13.1%）；男 195例（56.7%），平均年齡（79.58±3.94）歲，女 149 例（43.3%），平均年齡（79.83±3.91）歲。既往伴各種疾病和/或相關手術情況，見表1。

2.2 術前和術后實驗室檢驗指標

患者PCI手術前后各實驗室檢驗指標統(tǒng)計結果，見表2。

2.3 冠狀動脈病變及植入支架

患者冠狀動脈病變情況分析顯示，3支病變患者比例最高，為151例（43.9%）；左主干病變患者為38例（11.05%）；C型病變患者比例＞50%，為176例（51.16%），見表3。患者植入支架情況分析顯示，平均植入支架（1.74±0.89）枚，植入支架總長度（44.76±27.31） mm，植入支架總直徑（5.26±2.78） mm；植入1枚支架比例最高，為162例（47.09%）；國產(chǎn)支架植入比例明顯高于進口支架，見表3。

表2 入選患者實驗室檢驗資料 x±s

表3 入選患者冠狀動脈病變及植入支架情況

2.4 術中并發(fā)癥及術后MACCE發(fā)生

患者術中出現(xiàn)并發(fā)癥27例（7.84%），主要為冠狀動脈夾層（10 例，2.91%）、迷走反射（3 例，0.87%）、對比劑過敏（2例，0.58%）、急性心力衰竭（3例，0.87%）、低血壓（3 例，0.87%）、緩慢型心律失常（5例，1.35%）、冠狀動脈穿孔（3 例，0.87%）、室性顫動（1例，0.29%），其中需植入臨時起搏器3例（0.78%）；經(jīng)積極搶救治療，無一例術中死亡。

患者發(fā)生院內(nèi)MACCE共15例（4.36%），其中死亡 9例（2.61%），再發(fā)心肌梗死 2例（0.58%），腦血管意外事件4例（1.16%）。

2.5 術后MACCE風險評估模型驗證

根據(jù)高齡冠心病患者PCI風險評估評分，前瞻性納入344例入選患者，將收集的危險因素信息帶入PCI風險評估模型，通過風險評分計算其預測術后院內(nèi)MACCE發(fā)生率，并與真實事件發(fā)生率進行比較（表4，圖1）。隨著PCI風險評分增加，預測與實際觀察到的MACCE發(fā)生率均呈升高趨勢并基本擬合。該模型ROC下面積為0.747（圖2），95%CI＝0.629～0.865，P＝0.001，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗 χ2＝2.731，P＝0.909。

表4 PCI風險評分預測MACCE發(fā)生概率與實際發(fā)生率分布

圖1 PCI風險評分預測MACCE發(fā)生概率與實際發(fā)生率分布

2.6 術后MACCE風險評估模型分析

圖2 PCI風險評分預測術后院內(nèi)MACCE的ROC下面積

PCI風險評分分層分析顯示，253例（73.55）為低危組，75例（21.80%）為中危組，16 例（4.65%）為高危組；3組患者年齡、性別比、吸煙史、高血壓史等一般資料差異無統(tǒng)計學意義；高危組應用分次PCI策略患者比例最高（5例，31.25%），與中危組、低危組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高危組住院時間［（8.75±7.48） d］最長，左主干＋多支病變比例（6 例，37.50%）、SYNTAX 評分（22.72±16.33）最高，與中危組、低危組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中危和高危組糖尿病史比例、術中對比劑用量、SYNTAX評分、左主干＋多支病變比例、二次住院比例均明顯高于低危組（表5）。生存分析結果表明，高齡冠心病患者PCI風險評分評價低危、中危、高危組患者術后 MACCE 發(fā)生率分別為 2.77%（7/253）、6.67%（5/75）、18.75%（3/16），差異有顯著統(tǒng)計學意義（χ2＝11.708，P＝0.003）（圖 3）。

2.7 MACCE危險因子單因素分析

Cox模型預測術后MACCE危險因子單因素分析結果顯示，高齡冠心病患者PCI風險評分、植入支架枚數(shù)、糖尿病史和急性心肌梗死史是院內(nèi)MACCE預測因子（表6）。

2.8 MACCE危險因子多因素分析

Cox模型預測術后MACCE危險因子多因素分析結果顯示，高齡冠心病患者PCI風險評分和植入支架枚數(shù)是院內(nèi)MACCE獨立預測因子（表7）。

3 討論

我國至2009年已成為世界上唯一老年人口過億國家，60歲以上老年人占全國總?cè)肟跀?shù)12.5%，達1.67億人［11］。流行病學研究表明，我國冠心病患病率有增高趨勢，老年人所占比例較大［12］，急性冠狀動脈綜合征或穩(wěn)定性心絞痛患者逐年增加。許多研究評估PCI時常將高齡患者排除在外［13］，而老年冠心病患者心血管事件危險因素較中青年患者多，伴發(fā)其它疾病比例大。本研究344例高齡冠心病患者中74.4%伴發(fā)高血壓病，31.7%伴糖尿病，15.1%伴高脂血癥，PCI術后出現(xiàn)不良預后概率更高，因此需要得到更多關注［14］。有研究顯示，接受 PCI治療患者中≥75歲高齡患者超過20%［15］。老年人PCI術在早期預防、不同人群治療策略、術中罪犯血管識別和處理等方面，尚需進一步研究［16-18］。國內(nèi)《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2009》中特別強調(diào)，對老年患者選擇治療策略，應建立在對各種合理的急性期處理和長期治療收益/風險進行評估的基礎上［19］。更重要的是，PCI圍手術期如何對高?；颊哌M行風險分層及識別。國外已建立不少PCI風險評分體系，但并不針對高齡患者，且在大部分隨機對照試驗研究中＞75歲患者排除在外［20］?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016》推薦的常用風險評分模型也不針對高齡冠心病患者［21］。這些評分體系是否適用于高齡冠心病患者不得而知，國內(nèi)也無類似研究［22］。為進一步研究高齡冠心病患者PCI治療風險評估，本中心通過對既往病例資料回顧整理，采用統(tǒng)計學分析初步建立了一種簡單易行的風險評估模型，評價預測＞75歲患者PCI術后發(fā)生MACCE，以便據(jù)此識別高?；颊撸贫ǜ雍侠淼闹委煼桨福?］。

表5 術后MACCE風險評估模型分析 n（%），x±s

圖3 低危、中危、高危組術后MACCE發(fā)生率

表6 院內(nèi)MACCE預測因子單因素分析結果

表7 院內(nèi)MACCE預測因子多因素分析結果

根據(jù)該風險評分，本研究入選患者中253例為低危組，75例為中危組，16例為高危組，表明高危組患者（最高分9分）較少，低危組患者比例最高，表明本中心對高齡患者選擇PCI治療較慎重，予充分評估風險，也提示該模型危險因素納入是否偏少。在7個因素中，除急癥PCI治療、腎功能不全史、左主干病變外，其余均為1分，而入院急癥 PCI治療僅26例（7.5%），腎功能不全史25例，入院腎功能不全21例，左主干病變38例（11.05%），比例均較低，可能是造成高危組比例低的原因之一；急性心肌梗死史僅為1分，有可能造成部分腎功能正常、非左主干病變、未行急癥PCI患者評分為低危、中危組，造成風險評估不足。3組患者年齡、性別比例、吸煙史、高血壓史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義；高危組院內(nèi)MACCE發(fā)生率均最高，應用分次PCI策略比例最高，住院時間最長，左主干＋多支病變比例最高，SYNTAX評分最高；中危、高危組患者糖尿病史比例、術中對比劑用量、SYNTAX評分、左主干＋多支病變比例、二次住院比例、院內(nèi)MACCE發(fā)生率均明顯高于低危組；這些均說明中、高危組患者病情重，病變復雜，住院時間也長，發(fā)生院內(nèi)MACCE概率大，術者決定應用分次PCI策略比例較高。

高齡冠心病患者PCI風險評分納入因素相對簡單，可操作性強，包括臨床診斷（糖尿病、急性心肌梗死、腎功能不全）、PCI治療策略（急癥 PCI）、冠狀動脈解剖（左主干病變、C型病變）、術中支架植入（≥3枚）等方面。但該評分缺乏心功能評價相關指標因素及其它中心資料驗證，仍有一定局限性［22］。