溫凌字， 陳 曦， 雷 毅， 冷 碩， 趙國峰， 鄧 鋼

顱內(nèi)動脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，顱內(nèi)動脈瘤中后交通動脈瘤占15%～25%［1-2］。有研究表明大量顱內(nèi)動脈瘤終身未發(fā)生破裂［3］，而預防性治療并發(fā)癥引起的致死和致殘率可達5%［4］。顱內(nèi)動脈瘤破裂風險評估一直是困擾臨床的難題，目前研究表明其破裂危險因素除了年齡、性別、高血壓史、糖尿病史外［1，5-6］，基于影像學分析的形態(tài)學因素如瘤體大小、形態(tài)規(guī)則與否、載瘤動脈情況、入射夾角（IFA，動脈瘤瘤高延長線與近端載瘤動脈夾角）、長寬比（AR）等越來越多地應用于破裂風險評估［7-10］。本研究旨在通過比較分析顱內(nèi)破裂和未破裂后交通動脈瘤3D-DSA形態(tài)學參數(shù)，構(gòu)建破裂風險評分預測模型，為顱內(nèi)未破裂后交通動脈瘤治療決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例選擇與收集

收集2012年1月至2017年6月東南大學附屬中大醫(yī)院收治的75例后交通動脈瘤患者臨床資料（年齡、性別，既往高血壓病史、糖尿病史、腦梗死史、吸煙史等）。所有患者均經(jīng)腦血管造影確診為后交通動脈瘤，其中瘤體未破裂28例（28枚，未破裂組），破裂47例（47枚，破裂組）。排除多發(fā)性動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤、梭形動脈瘤、血泡樣動脈瘤及其它特殊動脈瘤患者。

1.2 圖像采集與形態(tài)學相關參數(shù)測量

采用Philips FD 20型DSA機采集所有圖像，以相同高壓注射器、造影參數(shù)及對比劑行全腦血管造影，通過后工作站三維造影和重建數(shù)據(jù)進行分析和測量。所有操作和測量均由2位高年資醫(yī)師在三維重建圖像上選取最佳工作角度完成，并取平均值。

根據(jù)造影后三維重建圖像，測量形態(tài)學相關參數(shù)，如動脈瘤深度（Hmax，即瘤體內(nèi)兩點間距離最大徑，視為動脈瘤大小）、動脈瘤高度（Hp，即瘤頸平面中點至瘤頂最遠距離）、動脈瘤寬度（W，即垂直于動脈瘤高度的瘤體最大直徑）、載瘤動脈直徑（Dv）、瘤頸寬度（N）、IFA、流出角（OFA）、子囊及規(guī)則與否，見圖1；計算AR（瘤體垂直高度與瘤頸寬度的比值）、瘤體高度與寬度比（HWR）、AR面積比（動脈瘤面積與瘤頸處載瘤動脈面積比值）。AR面積比＝（Hp×W）/（Dv×N）［11-12］。

圖1 根據(jù)3D-DSA成像測量后交通動脈瘤形態(tài)學相關參數(shù)

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件作統(tǒng)計學分析。臨床和影像學定量資料用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，定性資料以百分率（%）表示，兩組間比較用卡方檢驗。采用多變量logistic回歸分析確定顱內(nèi)動脈瘤破裂的獨立危險因素及回歸系數(shù)。以回歸系數(shù)為每項獨立危險因素賦值，對總?cè)≈底魇茉囌咛卣髑€（ROC）分析，獲取ROC下面積和最佳截斷值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

單因素分析臨床基本資料顯示，破裂組、未破裂組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、腦梗死史、吸煙史等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1；單因素分析影像學參數(shù)顯示，破裂組、未破裂組患者動脈瘤 Hmax、Hp、W、IFA、OFA、AR、AR 面積比、HWR、子囊及其規(guī)則與否等差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001），N、Dv 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

取單因素分析后有統(tǒng)計學差異的因素作多因素 logistic 回歸分析，結(jié)果顯示 Hmax（β＝1.328，OR＝3.773，P＝0.043）、IFA（β＝0.076，OR＝1.079，P＝0.003）、AR（β＝2.086，OR＝8.055，P＝0.049）為獨立危險因素，見表3。納入以上3個因素賦值構(gòu)建動脈瘤破裂風險評分預測模型，破裂風險評分總分（R）＝1.3×（Hmax）＋0.1×（IFA）＋2.1×（AR）。評分 R 經(jīng)ROC分析顯示ROC下面積為0.982；以R＝19為臨界點，R≥19提示動脈瘤破裂，R＜19提示未破裂，其靈敏度為93.6%，特異度為92.9%，見圖2。

表1 兩組患者臨床基本資料比較 n（%）

表2 兩組患者動脈瘤形態(tài)參數(shù)單因素分析結(jié)果

圖2 ROC分析動脈瘤破裂風險評分R值結(jié)果

3 討論

對于未破裂顱內(nèi)動脈瘤，若能明確其破裂風險可指導后續(xù)治療方案制定。患者性別、年齡、高血壓史、吸煙史等臨床指標均可影響動脈瘤發(fā)生與發(fā)展［1-2］。但若能通過影像學檢查，結(jié)合動脈瘤形態(tài)學指標，將更加直觀量化其破裂可能。本研究通過回顧性研究分析動脈瘤破裂危險因素并綜合相關因素構(gòu)建破裂評分預測模型，旨在更加直觀地量化破裂風險值，為后續(xù)臨床治療提供參考。

根據(jù)日本未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UCAs）研究［3］，瘤體所在位置與其破裂風險相關，因為不同部位動脈瘤和載瘤動脈血流狀態(tài)不同，后交通動脈瘤破裂風險明顯高于大腦中動脈動脈瘤。Zheng等［13］研究發(fā)現(xiàn)，破裂動脈瘤中后交通動脈瘤占38.2%，為動脈瘤最好發(fā)部位。本研究主要針對后交通動脈瘤。大樣本研究表明，顱內(nèi)動脈瘤臨床指標可預測其破裂，女性、高齡、吸煙史和高血壓史等均加大動脈瘤破裂風險［1，5-6］。 但本研究可能因樣本量較小，破裂與未破裂組患者臨床基本資料差異未見統(tǒng)計學意義（表1），為此再比較影像學參數(shù)差異（表2）。

表3 破裂動脈瘤多因素logistic回歸分析

顱內(nèi)動脈瘤大小是目前最為公認的動脈瘤破裂的危險因素。Grochowski等［14］研究發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤≤10 mm。 van Donkelaar等［15］近期前瞻性研究發(fā)現(xiàn)1 620例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者50%以上破裂動脈瘤直徑＜7 mm?！? mm顱內(nèi)動脈瘤是破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要因素，38%破裂動脈瘤、73%未破裂動脈瘤＜7mm，后交通動脈瘤≤7 mm亦有很高的破裂風險［3］。 王鈺等［16］分析 294 枚顱內(nèi)動脈瘤，發(fā)現(xiàn)動脈瘤大小與破裂風險呈正相關，3～5 mm、5～10 mm、＞10 mm動脈瘤破裂率分別為38.6%、44.4%、50.0%。Al Matter等［17］通過 10 年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)破裂動脈瘤位置不同，其大小亦不相同。本研究顯示破裂組、未破裂組后交通動脈瘤大小分別為（7.23±2.28） mm、（3.97±1.42） mm，未破裂組明顯小于破裂組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001），logistic回歸分析后顯示 β＝1.328，OR＝3.773，P＝0.043，瘤體越大破裂風險越大；根據(jù)β值，Hmax賦值為1.3。

相對動脈瘤大小指標，AR值引入可將動脈瘤瘤體大小與瘤頸大小同時納入分析。囊內(nèi)血流狀態(tài)可由瘤頸和瘤體大小共同作用，進而改變其穩(wěn)定性。宋劍平等［18］研究發(fā)現(xiàn)，AR值越大，瘤體破裂風險越大，破裂組、未破裂組動脈瘤AR值分別為2.1±0.9、1.7±0.6。 Zeng 等［19］研究發(fā)現(xiàn)兔動脈瘤 AR 值較大時瘤腔內(nèi)血流速度相對較慢，血流渦流時間較長，導致血管內(nèi)皮細胞缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，處在缺氧狀態(tài)，自由基等有害物質(zhì)無法及時清除，進一步加劇了瘤腔內(nèi)血管內(nèi)皮細胞損害，促使瘤體破裂。李元輝等［20］回顧性分析180枚顱內(nèi)動脈瘤，其中破裂149枚，破裂、未破裂動脈瘤AR值分別為1.76±0.72、1.35±0.48，破裂組AR值大于非破裂組。本研究破裂組、 未破裂組 AR值分別為 2.23±0.69、1.32±0.37（P＜0.001），logistic 回歸分析后 β＝2.086，OR＝8.055，P＝0.049，提示AR值是預測動脈瘤破裂的獨立危險因素；根據(jù)β值，AR賦值為2.1。

IFA也是影響顱內(nèi)動脈瘤破裂的因素之一。Baharoglu等［12］研究116枚顱內(nèi)動脈瘤發(fā)現(xiàn)IFA影響動脈瘤穩(wěn)定狀況，破裂組、未破裂組IFA分別為（124.9±26.5）°、（105.8±18.5）°，差異有顯著統(tǒng)計學意義。Zheng等［13］在分析破裂顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學特征時也發(fā)現(xiàn)破裂動脈瘤IFA明顯大于未破裂者。Meng等［21］通過計算流體動力學分析表明，增加IFA導致渦流區(qū)域更加深入動脈瘤腔，同時伴有更高的峰值血流速度及瘤頂處流體動能更高。Baharoglu等［22］采用形態(tài)學及血流動力學分析271枚顱內(nèi)動脈瘤，發(fā)現(xiàn)IFA與壁面切應力（WSS）呈線性正相關，IFA越大WSS越大。本研究中破裂組、未破裂組IFA分別為（113.26±22.11）°、（63.75±21.84）°，差異有顯著統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致；納入logistic回歸分析后 β＝0.076，OR＝1.079，P＝0.003， 提示其是動脈瘤破裂的危險因素，賦值為0.1。

本研究多因素分析75枚動脈瘤，根據(jù)OR值大小，明確Hmax、IFA、AR是能有效預測動脈瘤破裂的獨立危險因素。由這3個獨立危險因素賦值構(gòu)建動脈瘤破裂評分預測模型，R＝1.3×（Hmax）+0.1×（IFA）+2.1×（AR）。R 值越大，破裂風險越大。以 R＝19為臨界點，R≥19提示動脈瘤破裂，R＜19提示未破裂，其靈敏度為93.6%，特異度為92.9%。

綜上，本研究結(jié)果顯示，3D-DSA可快速評估后交通動脈瘤破裂風險，為治療提供參考。但本研究限于單中心資料，樣本量相對較小，可能會對最后結(jié)果產(chǎn)生一定影響。后期將擴大樣本量，多中心參與，進一步驗證研究結(jié)果。