石懷景 郭慈仁 林玲 陳桂林

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)低分子肝素鈣在婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓中的臨床效果。 方法 方便選擇福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科2017年1—12月收治的患者124例，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各62例，分別給予常規(guī)DVT預(yù)防護(hù)理以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素鈣。對(duì)比觀察組與對(duì)照組療效指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組下肢癥狀發(fā)生率14.5%低于對(duì)照組43.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.68，P=0.000<0.05）。觀察組術(shù)后72 h血栓彈力圖MA、術(shù)后膝上15 cm周徑增加峰值、術(shù)后膝下15 cm周徑增加峰值、術(shù)后1周內(nèi)D-二聚體峰值分別為（81.2±6.4）、（2.6±0.4）cm、（2.1±1.3）cm、（3.1±0.7）mg/L，低于對(duì)照組（86.4±4.5）、（3.7±1.5）cm、（3.8±1.1）cm、（4.4±1.1）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.72、3.97、4.11、3.87，P=0.000、0.001、0.000、0.001<0.05）。 結(jié)論 低分子肝素鈣盡管不能降低DVT發(fā)生率，但是可以降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 婦科腫瘤；腹腔鏡；深靜脈血栓；低分子肝素鈣

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（b）-0125-03

Clinical Efficacy of Low Molecular Weight Heparin Calcium in the Prevention of Deep Vein Thrombosis after Laparoscopic Surgery for Gynecological Tumors

SHI Huai-jing， GUO Ci-ren， LIN Ling， CHEN Gui-lin

Department of Gynecologic Oncology， Affiliated Tumor Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350014 China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of low molecular weight heparin calcium in the prevention of deep venous thrombosis after laparoscopic surgery for gynecological tumors. Methods A gynecologic oncology department of the Affiliated Tumor Hospital of Fujian Medical University was selected from January to December 2017. 124 patients were convenient selected and divided into a control group and an observation group of 62 patients. The patients were given routine DVT preventive care and were combined on this basis with molecular heparin calcium. The efficacy indexes of the observation group and the control group were compared. Results The incidence of lower limb symptoms in the observation group was 14.5%， which was lower than that in the control group （43.5%）. The difference was statistically significant （χ2=12.68， P=0.000<0.05）. In the observation group， the postoperative thromboelastogram MA， the increase of the 15 cm circumference of the knee after the operation， the increase of the 15 cm circumference of the knee after the operation， and the peak of D-dimer in the first postoperative week were （81.2±6.4）， （2.6±0.4） cm，（2.1±1.3） cm，（3.1±0.7） mg/L lower than the control group （86.4±4.5）， （3.7±1.5） cm， （3.8±1.1）cm， （4.4±1.1） mg /L， the difference was statistically significant （t=6.72， 3.97， 4.11， 3.87， P=0.000， 0.001， 0.000， 0.001 <0.05）. Conclusion Although low molecular weight heparin calcium can not reduce the incidence of DVT， it can reduce the risk of DVT.

[Key words] Gynecologic neoplasms； Laparoscopy； Deep vein thrombosis； Low molecular weight heparin calcium

婦科腫瘤腹腔鏡患者是深靜脈血栓（DVT）高危人群，這可能與手術(shù)應(yīng)激、婦科腫瘤相關(guān)高凝狀態(tài)、長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)。DVT直接影響婦科腫瘤患者預(yù)后，影響后期化療的開展，從而影響患者的生存，部分對(duì)象甚至需要終身用藥，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。低分子肝素鈣是防治深靜脈血栓的首先藥物，但其主要用于D-二聚體水平>1.0 mg/L、Autar量表評(píng)價(jià)≥15分對(duì)象，但是在實(shí)踐過(guò)程中，仍然有相當(dāng)一部分低中風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象也并發(fā)DVT[1]。該文采用對(duì)照研究，方便選擇2017年1—12月該院收治的婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者124例，評(píng)價(jià)低分子肝素鈣在術(shù)后預(yù)防DVT的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前DVT≤1.0 mg/L；②Autar量表評(píng)價(jià)5～14分，或伴有DVT因素2個(gè)或以上的對(duì)象，如炎性腸道疾病、血栓病史、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)中輸血等；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Autar量表評(píng)分<5分；②存在低分子肝素鈣禁忌癥，有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)；③原發(fā)的DVT；④無(wú)法獲得隨訪。入選對(duì)象124例，隨機(jī)分組。對(duì)照組62例，年齡（57.4±8.4）歲。手術(shù)時(shí)間（153.4±14.2）min。術(shù)中輸血量（1867±360）mL。Autar量表評(píng)分（10.3±3.2）分。術(shù)后即刻D-二聚體水平（0.85±0.10）mg/L。危險(xiǎn)因素分布情況：超重/肥胖4例，下肢血管功能不良8例，炎性腸道疾病10例，有血栓疾病病史與動(dòng)靜脈壓迫綜合征14例，血管損傷11例，大量輸血22例。觀察組62例，年齡（56.4±8.5）歲。手術(shù)時(shí)間（150.5±19.4）min。術(shù)中輸血量（1781±325）mL。Autar量表評(píng)分（9.6±3.5）分。術(shù)后即刻D-二聚體水平（0.83±0.12）mg/L。危險(xiǎn)因素分布情況：超重/肥胖5例，下肢血管功能不良7例，炎性腸道疾病11例，有血栓疾病病史與動(dòng)靜脈壓迫綜合征16例，血管損傷12例，大量輸血23例。兩組對(duì)象年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量等指標(biāo)、危險(xiǎn)因素分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)術(shù)后DVT預(yù)防，主要包括凝血與纖溶系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)、術(shù)后早期下床活動(dòng)、縮短臥床時(shí)間、下肢保護(hù)、穿戴彈力襪等。

1.2.2 觀察組 術(shù)后給予低分子肝素鈣（H20120238），連續(xù)1～3 d，1次/d，40 U/kg，皮下注射，術(shù)后第4～7天，提高劑量，60 U/kg，評(píng)估DVT，對(duì)癥治療。在使用肝素鈣時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：①做好病史問(wèn)詢，配合醫(yī)師做好禁忌證的篩查；②皮下注射，不能進(jìn)行肌肉注射，控制好注射速度，避開出現(xiàn)腫脹、硬結(jié)、血管損傷的部位，注射部位選擇前外側(cè)、外側(cè)腹壁皮下脂肪組織內(nèi)，交替兩側(cè)注射，注射針垂直，維持皮膚褶皺存在，皮下注射；③注射后做好監(jiān)護(hù)，做好采樣送檢，以評(píng)估注射的效果，觀察注射部位是否出現(xiàn)血腫等癥狀，若出現(xiàn)皮下紅斑、全身表現(xiàn)，立即停止注射，通知醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象DVT發(fā)生率、下肢癥狀發(fā)生率、術(shù)后抗凝藥物追加率。兩組對(duì)象術(shù)后72 h血栓彈力圖MA，術(shù)前以及術(shù)后下肢膝上或膝下15 cm周徑差峰值，術(shù)后1周內(nèi)D-二聚體峰值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，血栓彈力圖MA、周徑差、D-二聚體峰值服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，對(duì)照組與觀察組比較采用t檢驗(yàn)，DVT發(fā)生率、下肢癥狀發(fā)生率、術(shù)后抗凝藥物追加率兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

觀察組下肢癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組DVT、追加抗凝藥物發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 療效計(jì)量指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)后72 h血栓彈力圖MA、術(shù)后膝上15 cm周徑增加峰值、術(shù)后膝下15 cm周徑增加峰值、術(shù)后1周內(nèi)D-二聚體峰值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

低分子肝素是防治下肢深靜脈血栓形成的主要藥物，大量研究顯示其可明顯降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相較于對(duì)照組，DVT下降率可以達(dá)到50%以上[2]。該次研究未得出類似的結(jié)論，觀察組DVT發(fā)生率1.6%、對(duì)照組4.8%（P>0.05），這可能與納入對(duì)象術(shù)前DVT≤1.0 mg/L、Autar量表評(píng)價(jià)5～14分，并非高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象有關(guān)，有報(bào)道顯示發(fā)生率在1%～5%[3-4]。研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組下肢癥狀發(fā)生率14.5%低于對(duì)照組43.5%（P<0.05），提示用藥可以明顯減輕下肢癥狀。其他文獻(xiàn)也得出類似的結(jié)論，下肢腫脹等癥狀未用藥則出現(xiàn)率可以達(dá)到30%～60，這可能與研究的科室集中在骨外科有關(guān)，下肢腫脹的發(fā)生影響因素較多[5-6]。研究也未得出兩組對(duì)象追加抗凝藥物發(fā)生率存在差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)于婦科惡性腫瘤患者而言，DVT發(fā)生的高峰時(shí)間段在術(shù)后48 h內(nèi)，對(duì)于絕大多數(shù)對(duì)象而言，DVT發(fā)生已經(jīng)在術(shù)中便開始了[7]。

盡管不能降低DVT發(fā)生率，但是觀察組相較于對(duì)照組，血栓彈力圖MA等指標(biāo)明顯改善。周徑一定程度上反映了下肢靜脈回流情況，回流不佳的對(duì)象，會(huì)出現(xiàn)血液沉積，從而引起下肢腫脹[8]。D-二聚體水平與血栓直接相關(guān)，Meta分析顯示D-二聚體診斷肺栓塞敏感度達(dá)到0.98，同時(shí)診斷靜脈竇血栓等疾病具有較高的價(jià)值，血栓性疾疾病的診斷截?cái)嘀禐?.60 mg/L，血栓疾病越嚴(yán)重，D-二聚體水平越高。觀察組為（3.1±0.7）mg/L，低于對(duì)照組（4.4±1.1）mg/L（P<0.05），對(duì)照組達(dá)到接近血栓性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示低分子肝素鈣確實(shí)可發(fā)揮抗血栓疾病作用[6]。

綜上所述，使用低分子肝素鈣確實(shí)可降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但適應(yīng)這仍然進(jìn)一步明確。

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（收稿日期：2018-04-13）