董曉兵

[摘要] 目的 分析改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床療效。 方法 該文方便選取的31例肱骨近端骨折均為該院2016年1月—2017年12月所收治，全部患者均給予改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療，觀察分析臨床療效。結(jié)果 對(duì)患者進(jìn)行為期1～12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，全部31例患者均實(shí)現(xiàn)骨性愈合。并沒(méi)有發(fā)生肱骨頭壞死、內(nèi)置物失效、腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。臨床治療優(yōu)良率為93.55%（29/31）。患者術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=37.069 7，10.769 3；P<0.05）。 結(jié)論 在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，選擇改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療能取得比較理想的效果，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)；肱骨近端骨折；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（b）-0078-03

Clinical Analysis of Surgical Treatment of Proximal Humerus Fracture with Modified Anterolateral Approach of Shoulder Joint

DONG Xiao-bing

Department of Orthopaedics， Second Peoples Hospital of Chizhou， Chizhou， Anhui Province， 247100 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of an improved anterolateral approach of the shoulder joint for the treatment of proximal humerus fractures. Methods 31 cases of proximal humerus fractures were convenient selection and treated in the hospital from January 2016 to December 2017. All patients were treated with an improved anterolateral approach to the shoulder joint. Clinical efficacy was observed and analyzed. Results A follow-up period of 1-12 months was found in the patients and all 31 patients achieved bony union. There were no complications such as humeral head necrosis， built-in failure， and radial nerve injury. The clinical treatment rate was 93.55% （29/31）. The VAS score at 3 months after surgery was significantly lower than before surgery， and the Constant-Murley shoulder function score was significantly higher than before surgery. The difference was statistically significant（t=37.069 7，10.769 3； P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with proximal humeral fractures， the choice of improved surgical treatment of the anterolateral approach of the shoulder can achieve satisfactory results and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Improved shoulder anterolateral approach； Proximal humeral fracture； Clinical efficacy

肱骨近端骨折是臨床中發(fā)生率較高的一種骨折類型，在全身骨折中，肱骨近端骨折的占比大約為4%～5%[1]。越來(lái)越多的臨床研究結(jié)果顯示，在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，選擇鎖定鋼板治療能取得比較比較理想的效果[2]。過(guò)往臨床中在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，常常選擇肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)劈開(kāi)三角肌入路或經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路，有時(shí)需要將三角肌切斷，會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，而且可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙。該文就該院2016年1月—2017年12月收治的31例采用改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者的臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文方便選取的31例肱骨近端骨折均為該院收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足肱骨近端骨折Neer分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；凝血全套、術(shù)前四項(xiàng)、心電圖、血糖、血尿常規(guī)以及肝腎功能等檢查均正常，手術(shù)治療耐受性理想；經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；無(wú)法耐受手術(shù)治療的患者；伴血液病、糖尿病、高血壓、嚴(yán)重心肝腎疾病患者；伴肩胛骨骨折、鎖骨遠(yuǎn)端骨折等損傷和外傷前肩關(guān)節(jié)周圍疾病患者；伴精神疾病患者等。全部31例患者中16例女性，15例女性；平均年齡為56歲。Neer分型為：4例患者為一部分骨折，18例患者為二部分骨折，9例患者為三部分骨折；受傷原因?yàn)椋?例患者為運(yùn)動(dòng)傷，10例患者為車禍傷，18例患者為跌倒傷。

1.2 方法

全部患者均選擇改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療：協(xié)助患者選擇沙灘椅位，在患者肩部上方放置C型臂X線機(jī)，縱軸應(yīng)平行于手術(shù)臺(tái)，保證術(shù)中能透視改良腋位片和正位片。術(shù)前應(yīng)選擇記號(hào)筆對(duì)腋神經(jīng)走行位置和肩縫位置進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，并鋪巾，在患者腋神經(jīng)走行位置處進(jìn)行“安全線”縫合，在患者的患肩外側(cè)肩峰下作一縱向切口，其長(zhǎng)度大約為3～5 cm，將皮膚、皮下組織、深筋膜分層切開(kāi)，然后將三角肌肌膜切開(kāi)，對(duì)三角肌纖維進(jìn)行鈍性分離，直到骨面，讓肱骨頭充分暴露。術(shù)中采用手法復(fù)位，X線透視改良腋位片和正位片，保證肱骨頭后傾角理想、前向穩(wěn)定，選擇骨膜剝離子和骨面貼近，向患肢遠(yuǎn)端進(jìn)行縱向分離，將肱骨近端鎖定鋼板插入，插入位置為結(jié)節(jié)間溝后方大約0.5 cm處，近端應(yīng)比肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)低大約0.5 cm。通過(guò)導(dǎo)向器引導(dǎo)將鎖定螺釘擰入進(jìn)行有效固定。術(shù)中應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)肩部外側(cè)切口，但是應(yīng)小于肩峰下5 cm，按照鋼板長(zhǎng)度，在遠(yuǎn)端螺釘孔密集區(qū)作一經(jīng)皮小切口，對(duì)軟組織進(jìn)行鈍性分離，直到骨面，對(duì)肱骨干與鋼板之間的關(guān)系進(jìn)行觸摸，將鎖釘套筒置入，鋼板應(yīng)保證處于肱骨干正中，然后完成置釘工作。

術(shù)后應(yīng)選擇提吊帶對(duì)患肢進(jìn)行為期3周的固定，術(shù)后3 d應(yīng)開(kāi)展肩關(guān)節(jié)圓錐功能鍛煉，也可以放在桌面開(kāi)展平移功能鍛煉。結(jié)合骨折固定情況確定功能鍛煉程度。術(shù)后6周結(jié)合骨痂情況指導(dǎo)患者開(kāi)展部分負(fù)重鍛煉。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

①選擇Neer評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、疼痛、解剖恢復(fù)情況，患者分值為90～100分則為優(yōu)，分值為80～89分則為量，分值為70～79分則為可，分值小于70分則為差[4]。②選擇數(shù)字模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的疼痛程度，患者分值越高則表示其疼痛程度越嚴(yán)重[5]；對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，患者分值越高則表示其肩關(guān)節(jié)功能越理想[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察

對(duì)患者進(jìn)行為期1～12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，全部31例患者均實(shí)現(xiàn)骨性愈合。并沒(méi)有發(fā)生肱骨頭壞死、內(nèi)置物失效、腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2.2 臨床療效觀察

全部31例患者中，20例優(yōu)，9例良，2例可，臨床治療優(yōu)良率為93.55%（29/31）。

2.3 治療前后的VAS評(píng)分和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀察

患者術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表1。

3 討論

肱骨近端骨折的發(fā)病人群主要為老年人群，常常為骨質(zhì)疏松性骨折，如果對(duì)Neer二部分骨折患者進(jìn)行保守治療，則可能發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，所以手術(shù)療法就成為了現(xiàn)階段臨床治療肱骨近端骨折的主要方法[3]。在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)，常常選擇肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)劈開(kāi)三角肌入路或三角肌胸大肌間隙入路，需要讓骨折斷端充分暴露，可能需要將三角肌切斷，會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者主要為老年人群，常常伴骨質(zhì)疏松，肱骨頭比較脆弱，如果進(jìn)行廣泛剝離則會(huì)引起肱骨頭破碎，進(jìn)而對(duì)骨折復(fù)位造成影響，傳統(tǒng)入路會(huì)對(duì)肱骨近端血運(yùn)和軟組織造成破壞，會(huì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者[4]。在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，采用改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療具有比較顯著的優(yōu)勢(shì)。改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)軟組織的破壞比較輕微，能讓骨折部位的血供和骨膜得以充分保留；除此之外，改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)選擇鎖定接骨板，就算患者存在顯著的骨質(zhì)疏松癥，成角穩(wěn)定性也比較理想，能堅(jiān)強(qiáng)固定，內(nèi)固定不容易發(fā)生松動(dòng)，術(shù)后患者能及時(shí)開(kāi)展功能鍛煉。武進(jìn)華等[5]學(xué)者在《實(shí)用骨科雜志》中研究顯示，68例肱骨近端骨折患者采用肩外側(cè)入路鎖定接骨板內(nèi)固定治療后，通過(guò)6個(gè)月～6年的隨訪結(jié)果顯示，Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果中優(yōu)52例，良14例，可2例，優(yōu)良率為97% ，治療效果突出。該研究中，對(duì)患者進(jìn)行為期1～12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，全部31例患者均實(shí)現(xiàn)骨性愈合。并沒(méi)有發(fā)生肱骨頭壞死、內(nèi)置物失效、腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。臨床治療優(yōu)良率為93.55%（29/31）。與上述研究結(jié)果具有一致性，且患者術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)并不適合全部肱骨近端骨折患者。Neer一部分骨折、二部分骨折不伴或伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者則是改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)的最佳指征。針對(duì)Neer三部分骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；Neer四部分骨折，或者肱骨頭存在顯著移位、肩關(guān)節(jié)半脫位或者脫位的患者；肱骨頭壓縮骨折累及關(guān)節(jié)面超過(guò)40%骨折或者肱骨頭劈裂骨折的患者，改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)無(wú)法提供有效的操作空間和手術(shù)視野，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗，應(yīng)選擇傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療[6]。所以臨床中在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者，對(duì)骨折分型進(jìn)行確定，加強(qiáng)術(shù)前討論，對(duì)改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療的可行性進(jìn)行分析。

選擇改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨近端骨折患者，應(yīng)選擇沙灘椅位，在患肩上方放置C型臂X線機(jī)，縱軸應(yīng)平行于手術(shù)臺(tái)，保證能透視改良腋位片和正位片，而且不會(huì)對(duì)術(shù)中操作造成影響[7]。在對(duì)肱骨頭進(jìn)行暴露時(shí)，首先應(yīng)手法復(fù)位骨折端，并選擇較粗的可吸收縫線穿過(guò)患者肩袖組織，替代皮膚拉鉤向外進(jìn)行牽拉，不但能有效促進(jìn)骨折復(fù)位，同時(shí)還能在鋼板近端縫合孔對(duì)肩袖組織進(jìn)行縫合，對(duì)肩袖進(jìn)行修復(fù)[8]。在實(shí)際的臨床治療中，為了對(duì)腋神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，肩外側(cè)切口不能過(guò)于偏下，在將深筋膜切開(kāi)后，應(yīng)同手指對(duì)三角肌纖維進(jìn)行鈍性分離。在將鋼板插入之前，應(yīng)選擇小骨膜剝離器和骨面貼近，對(duì)軟組織進(jìn)行鈍性分離，讓鋼板能和骨面緊密貼合，保證內(nèi)置物處于腋神經(jīng)下方。在將鋼板插入時(shí)，可以將定位器擰入到鋼板上，手持定位器將鋼板插入后可以對(duì)鋼板方向進(jìn)行有效控制。術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者的具體情況及時(shí)開(kāi)展功能鍛煉，在指導(dǎo)患者開(kāi)展功能鍛煉時(shí)應(yīng)堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，結(jié)合內(nèi)固定牢固情況指導(dǎo)患者開(kāi)展合理的功能鍛煉，防止發(fā)生肩袖損傷、內(nèi)固定松動(dòng)[9]。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)疼痛化管理，開(kāi)展環(huán)繞肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，在方桌上放置患側(cè)肘部，開(kāi)展平移鍛煉，在骨痂形成后則可指導(dǎo)患者開(kāi)展部分負(fù)重鍛煉。

綜上所述，在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，選擇改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)治療能取得比較理想的效果，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-04-17）