孔祥應(yīng)，黃軍，蒙光化，羅再琴，趙明丹

黔南州中醫(yī)醫(yī)院，貴州都勻 558000

化學(xué)治療作為惡性腫瘤的重要治療方法之一,奧沙利鉑是繼順和卡鉑后第3代鉑類藥物,具有水溶性高、不良反應(yīng)低及療效可靠等突出特點(diǎn),并且與順鉑之間不存在交叉耐藥現(xiàn)象，已是結(jié)、直腸癌規(guī)范化療的主要藥物。但其神經(jīng)毒性反應(yīng)是限制其劑量提高的主要因素。奧沙利鉑神經(jīng)毒性的發(fā)生率很高，使用奧沙利鉑化療6個周期以上發(fā)生率達(dá) 80%～95%[1]。在一定程度上限制化療劑量和療效的提高。奧沙利鉑所致的周圍神經(jīng)毒性（CIPN）屬于祖國醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，筆者臨床應(yīng)用化毒通絡(luò)方防治奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)毒性，療效顯著，以2016年8月—2018年6月該科收治的60例結(jié)直腸癌術(shù)后患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科收治的60例結(jié)、直腸癌術(shù)后患者為研究對象。男36例，女24例，年齡22～72歲，平均年齡47.5歲；其中結(jié)腸癌32例，直腸癌28例。將所有患者隨機(jī)分為治療組30例，對照組30例。治療組中男19例，女11例，平均年齡(49.25±12.17)歲；對照組中男17例，女 13例,平均年齡(51.20±13.89)歲。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的惡性腫瘤患者；（2）均適合應(yīng)用含奧沙利鉑的方案化療；（3）年齡28～76歲；（4）Karnofsky 評分 60 分以上；（5）心、肝、腎、骨髓功能均正常無化療禁忌者；（6）預(yù)計(jì)生存期6個月以上；（7）受試者同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）有基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）存在可能引起末梢感覺異常的糖尿病患者；（4）正在接受可能引起神經(jīng)毒性的其他化療藥物的患者；（5）存在手足皮膚病變或有藥物接觸過敏史者。

1.4 治療方法

治療組與對照組均采用標(biāo)準(zhǔn)mFolFox6方案化療。治療期間注意避免所有寒冷刺激。治療組用化毒通絡(luò)方（黃芪 30 g、熟地 20 g、全蝎 9 g、全當(dāng)歸 12 g、川芎12 g、白芍 15 g、土茯苓 30 g、金銀花 30 g、桂枝 20 g、麻黃9 g、生甘草15 g。 ）用法:將藥煎取2000 mL,藥液溫度降至45℃時(shí),將手足放入藥液中浸泡40 min，2次/d，化療前1 d開始使用，共使用5 d。對照組單純化療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

連續(xù)觀察兩組患者化療4個療程，按照Levi[2]化療所致的外周神經(jīng)毒性分級標(biāo)準(zhǔn)（0級:正常。1級:感覺障礙或麻木不適時(shí)間少于7 d。2級:感覺障礙或麻木不適時(shí)間為1～3周。3級:感覺障礙或麻木不適時(shí)間超過3周。4級:感覺障礙或麻木超過3周并伴有功能障礙），分別統(tǒng)計(jì)每2兩個療程兩組患者出現(xiàn)各種程度(0～4級)外周神經(jīng)毒性的病例數(shù)，比較兩組對化療所致的外周神經(jīng)毒性的臨床療效、觀察兩組患者化療前后體力體重的變化、觀察兩組患者化療前后外周血象的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用（±s）表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組化療不同療程引起外周神經(jīng)毒性比較,見表1；兩組患者治療前后體力狀況、體重變化及外周血象變化情況比較見表2、表3、表4。

表1 4個療程后外周神經(jīng)毒性總的發(fā)生率

4個療程后兩組神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后體力狀況(Karnorsky)的比較[（±s），分]

表2 兩組治療前后體力狀況(Karnorsky)的比較[（±s），分]

組別 治療前 治療后對照組（n=30）治療組（n=30）84.31±7.12 83.31±7.34 82.16±8.03 81.28±7.58

兩組患者的體力狀況均有所下降,組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后體重的比較[(±s)，kg]

表3 兩組治療前后體重的比較[(±s)，kg]

組別 治療前 治療后對照組（n=30）治療組（n=30）54.00±5.42 55.20±6.79 52.30±3.64 53.20±5.78

兩組患者的體重狀況均有所下降,組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組間治療后骨髓抑制情況比較

兩組患者治療后骨髓抑制情況比較均有所下降,但，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

奧沙利鉑外周神經(jīng)毒性機(jī)制尚未完全明確。多認(rèn)為與其代謝產(chǎn)物草酸鹽引起的神經(jīng)元Na+、K+、Ca2+通道改變有關(guān)。奧沙利鉑的神經(jīng)毒性呈劑量依賴性，累積劑量>200 mg/m2時(shí)容易發(fā)生，累積劑量>900 mg/m2時(shí)，Ⅲ度以上神經(jīng)毒性的發(fā)生率達(dá)12%，累積劑量>1 560 mg/m2時(shí)為75%[3]。奧沙利鉑的外周感覺神經(jīng)病變屬祖國學(xué)血痹范疇。“血痹”一詞,始見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·九針》曰:“邪入于陰,則為血痹?！爆F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為：人體正氣不足導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，而血脈癖阻,不能達(dá)于四末,筋脈失于濡養(yǎng)則肢體麻木不仁而為痹癥。因此中醫(yī)治療多采用標(biāo)本兼治之法,以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、通陽活絡(luò)為主要治則?；就ńj(luò)方中黃芪、全當(dāng)歸、白芍、熟地益氣養(yǎng)血，為君藥；全蝎、川芎化瘀通絡(luò)，為臣藥；土茯苓、金銀花、桂枝、麻黃解毒調(diào)和營衛(wèi)，使毒有出路以助君藥、臣藥，合生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)的功效正切中“血痹”之病機(jī)。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，桂枝有類激素樣活性，可抗炎鎮(zhèn)痛，抑制促炎癥細(xì)胞因子的作用[4]。黃芪具有增強(qiáng)神經(jīng)因子的作用，有利于神經(jīng)細(xì)胞損傷的恢復(fù)[5]。在該研究中，患者化療前后體力狀況兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和觀察的化療療程數(shù)未達(dá)6療程，奧沙利鉑的劑量限制性毒性有關(guān)；患者化療前后體重、外周血象的變化指標(biāo)分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明化毒通絡(luò)方無明顯不良反應(yīng)。綜上所述，4個療程后兩組神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故化毒通絡(luò)方在防治奧沙利鉑外周神經(jīng)毒性臨床有顯諸療效，臨床值得推薦，可在擴(kuò)大樣本數(shù)、增加觀察化療周期數(shù)、增加觀察指標(biāo)基礎(chǔ)上深入研究。