宋賀，張金峰，楊磊，唐蕊，左書浩，蘇現(xiàn)輝，門煥麗

近年來，隨著人們生活水平提高及生活方式改變，心腦血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢。缺血性腦卒中是致殘率較高的心腦血管疾病類型，尤其是錯過靜脈溶栓治療時間窗的患者，可導(dǎo)致腦神經(jīng)元不可逆損傷，致殘率和病死率極高［1］。目前，靜脈溶栓治療時間窗已從3 h擴大至8 h，但大多數(shù)缺血性腦卒中患者仍很難在治療時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，尤其是農(nóng)村患者，送至醫(yī)院時常錯過靜脈溶栓治療時間窗，故僅能給予基礎(chǔ)對癥治療，救治效果不佳，且致殘后會給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，?！耙虿》地殹保?］。目前，靜脈溶栓治療缺血性腦卒中尤其是大動脈閉塞患者的血管再通率較低，早期血管再通率為8%～12%［3］。因此，尋找有效的溶栓治療措施、擴大溶栓治療適應(yīng)證及提高血管再通率對改善缺血性腦卒中急性期患者預(yù)后具有重要意義。近年來隨著血管介入設(shè)備及技術(shù)發(fā)展，采用血管內(nèi)介入術(shù)治療缺血性腦卒中急性期患者已受到臨床關(guān)注。石家莊市第一醫(yī)院自2012年起開始采用血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)治療缺血性腦卒中急性期患者，并取得較好的臨床效果。本研究旨在分析血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)在缺血性腦卒中急性期患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～80歲；（2）前循環(huán)梗死患者發(fā)病至入院時間≤8 h，后循環(huán)梗死患者發(fā)病至入院時間≤12 h，或發(fā)病時間不明但顱腦CT檢查顯示非大面積梗死患者；（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分8～25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)期生存時間＜1年者；（2）對造影劑過敏或合并嚴(yán)重腎功能不全者；（3）近30 d內(nèi)有手術(shù)或存在凝血功能異常、血糖異常者。

1.2 一般資料 選取2016年12月—2018年1月石家莊市第一醫(yī)院收治的缺血性腦卒中急性期患者124例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組62例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、急性發(fā)作至溶栓治療時間、腦梗死面積及就診時臨床表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括控制血壓、維持機體酸堿平衡。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者采用靜脈溶栓治療，研究組患者采用血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)治療。

1.3.1 靜脈溶栓治療 按照阿替普酶〔Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG（德國）生產(chǎn)，注冊證號：S20160054〕0.9 mg/kg計算總劑量，其中10%的劑量靜脈推注，剩余90%的劑量于1 h內(nèi)靜脈泵注。若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)則立即停止用藥，行顱腦CT檢測是否發(fā)生腦出血。

1.3.2 血管內(nèi)支架機械取栓術(shù) 局部麻醉下行全腦血管造影，行改良Seldinger穿刺法置入6 F導(dǎo)管鞘，通過主動脈弓造影詳細(xì)了解主動脈弓型及血管阻塞部位，將微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過6 F導(dǎo)引導(dǎo)管進入病變血管，微導(dǎo)管造影確定血管閉塞具體部位，使用Solitaire AB支架釋放成形，觀察5 min后再次造影，并回收支架的同時通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽碎血栓，間隔15 min后再次造影，如血管再通良好則停止取栓，如血管再次閉塞則重復(fù)支架成形取栓過程，支架取栓次數(shù)≤3次。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪3～6個月，比較兩組患者溶栓/取栓前、溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS評分，溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及隨訪結(jié)束后血管再通率，隨訪結(jié)束后格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分；并觀察兩組患者溶栓/取栓后10 d內(nèi)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。NIHSS包括意識、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視共11項，評分越高提示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。采用腦梗死溶栓（TICI）分級評估罪犯血管血流通暢程度，其中罪犯血管無血流為0級，罪犯血管有少量血流為1級，罪犯血管血流通而不暢、供血區(qū)域充盈＜50%為2a級，罪犯血管供血區(qū)域充盈≥50%為2b級，罪犯血管血流完全通暢為3級。TICI分級≥2b級定義為血管再通。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)，5分：恢復(fù)良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)；1分：死亡。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分 兩組患者溶栓/取栓前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 血管再通率 研究組患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及隨訪結(jié)束后血管再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 GOS評分 隨訪結(jié)束后，研究組患者GOS評分為（3.7±0.7）分，低于對照組的（4.2±0.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.459，P=0.024）。

2.4 不良反應(yīng)/并發(fā)癥 溶栓/取栓后10 d內(nèi)，研究組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率為27.4%，低于對照組的45.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.500，P=0.034，見表4）。

表2 兩組患者溶栓/取栓前后NIHSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after thrombolysis/ thrombectomy

表2 兩組患者溶栓/取栓前后NIHSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after thrombolysis/ thrombectomy

組別 例數(shù) 溶栓/取栓前 溶栓/取栓后即刻 溶栓/取栓后10 d對照組 62 21.35±2.64 17.31±1.63 14.14±1.35研究組 62 21.18±2.71 13.86±1.45 11.74±1.31 t值 0.784 16.206 10.046 P值 0.259 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者溶栓/取栓后血管再通率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of vascular recanalization rate between the two groups after thrombolysis/ thrombectomy

表4 兩組患者溶栓/取栓后10 d內(nèi)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse reactions/complications in the two groups within 10 days after thrombolysis/ thrombectomy

3 討論

目前，我國缺血性腦卒中急性期患者的治療手段較為單一，靜脈溶栓是首選治療方案，此外對靜脈溶栓禁忌或超過靜脈溶栓治療時間窗的患者可采取保守治療或開顱手術(shù)治療，但預(yù)后均較差［5-6］。近年來血管內(nèi)介入術(shù)發(fā)展迅猛，但目前我國僅發(fā)達地區(qū)三甲醫(yī)院開展血管內(nèi)介入術(shù)。血管內(nèi)介入術(shù)主要包括動脈內(nèi)溶栓及血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)［4-5］。與靜脈溶栓治療相比，動脈內(nèi)溶栓雖能提高病變局部藥物濃度和血管再通率，減少用藥劑量，但其操作較復(fù)雜、耗時較長，且未擴大治療時間窗［7］。血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)是近年臨床研究的熱點，其可提高早期血管再通率，改善患者預(yù)后，但目前我國可開展血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)的醫(yī)院較少，故積累的臨床經(jīng)驗不足［8-9］。

血管內(nèi)支架機械取栓是利用取栓裝置聯(lián)合微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、可回收支架成形后碎栓取栓，與靜脈溶栓治療相比，其能使溶栓藥物與栓子擁有更大的接觸面積，并迅速提高病變動脈內(nèi)局部藥物濃度，減少溶栓藥物用量，且縮短了溶栓治療時間。循證證據(jù)表明，與傳統(tǒng)藥物靜脈溶栓治療相比，血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)治療急性腦血管閉塞的預(yù)后及安全性均有優(yōu)勢，故我國和美國卒中學(xué)會均推薦血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)作為急性缺血性腦卒中患者救治措施之一［10-11］。但血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)是一種有創(chuàng)操作，手術(shù)過程較復(fù)雜，需經(jīng)驗豐富并對血管結(jié)構(gòu)認(rèn)識深刻的技術(shù)人員操作，且對手術(shù)精度及時間要求極高。因此，技術(shù)人員和經(jīng)驗積累是目前限制血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)廣泛應(yīng)用的瓶頸［12-13］。

本研究旨在分析血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)在缺血性腦卒中急性期患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，研究組患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS評分低于對照組，溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及隨訪結(jié)束后血管再通率高于對照組，隨訪結(jié)束后GOS評分低于對照組，提示與靜脈溶栓治療相比，血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)能有效減輕缺血性腦卒中急性期患者神經(jīng)功能損傷程度，提高血管再通率，改善患者短期預(yù)后；研究組患者溶栓/取栓后10 d內(nèi)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)的安全性較高。但血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)對醫(yī)師操作技術(shù)要求高，術(shù)中應(yīng)遵循“規(guī)范、輕柔、快速、個體化”的操作原則，盡可能減少對血管的不良刺激。

筆者所在醫(yī)院自開展血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)以來積累了一定的治療經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下：（1）嚴(yán)格實施血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)手術(shù)指征：血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)復(fù)雜，牽涉部門眾多，不符合手術(shù)指征患者不僅會增加手術(shù)風(fēng)險，且可能造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費［14］；（2）完善術(shù)前檢查：術(shù)前檢查結(jié)果是評估患者是否符合手術(shù)指征的重要參考；（3）具備成熟的全腦血管造影術(shù)設(shè)備和技術(shù)人員，這是手術(shù)成功的基礎(chǔ)；（4）術(shù)前完善應(yīng)急預(yù)案：出現(xiàn)意外情況能及時妥善處理，如血管介入后發(fā)生腦出血能及時診斷并進一步治療。

綜上所述，與靜脈溶栓治療相比，血管內(nèi)支架機械取栓術(shù)能有效減輕缺血性腦卒中急性期患者神經(jīng)功能損傷程度，提高血管再通率，改善患者短期預(yù)后，且安全性較高。本研究為單中心研究，且樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍需擴大樣本量、開展多中心研究進一步證實。