陳天喜，沈紅五，崔秋霞，顧玉慧，姜麗娟，繆愛鳳

急性冠脈綜合征（ACS）是急診科的常見疾病，包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），其發(fā)病率和病死率均較高［1］?！?015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南：非ST段抬高型急性冠脈綜合征的管理》［2］建議對(duì)極高危NSTE-ACS患者發(fā)病2 h內(nèi)行介入治療。李紅等［3］研究結(jié)果顯示，根據(jù)心電圖ST段特異性改變分診胸痛患者可降低分診錯(cuò)誤率，但NSTE-ACS患者無特異性ST段抬高，故增加其預(yù)檢分診難度。目前，胸痛中心已規(guī)范了NSTE-ACS患者的診療流程，但急診預(yù)檢分診工具尚未統(tǒng)一，現(xiàn)階段主要采用美國、英國、澳大利亞的預(yù)檢分診工具［4-6］，其中急診危重度指數(shù)（ESI）應(yīng)用較為廣泛［7］。2012年，我國衛(wèi)生部發(fā)布的《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則》中的“三區(qū)四級(jí)”分類原則亦是參照ESI［8］。但《2014年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南》［9］建議將全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（global registry of acute coronary events，GRACE）評(píng)分作為NSTE-ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。本研究旨在分析GRACE評(píng)分與NSTE-ACS患者ESI的相關(guān)性，以為NSTE-ACS患者精準(zhǔn)預(yù)檢分診提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2017年4月南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心上報(bào)到衛(wèi)生部中國胸痛中心網(wǎng)站上的411例NSTE-ACS患者，均符合《2014年AHA /ACC非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南》［9］中的NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中非ST段抬高型心肌梗死183例，不穩(wěn)定型心絞痛228例；ESI Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)127例，Ⅲ級(jí)133例，Ⅳ89例，Ⅴ級(jí)55例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ST段抬高型心肌梗死者；（2）合并感染或嚴(yán)重貧血者；（3）合并肝、腎等臟器功能衰竭者；（4）合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥者；（5）合并自身免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等。

1.2 方法 登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集患者年齡、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、血肌酐及危險(xiǎn)因素〔包括ST段壓低、肌鈣蛋白升高（肌鈣蛋白升高是指超過參考范圍上限值）及院前心搏驟?！骋杂?jì)算GRACE評(píng)分［10］，GRACE評(píng)分越高提示患者危險(xiǎn)度越高。GRACE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

1.3 ESI標(biāo)準(zhǔn)［4］根據(jù)ESI操作指南主要從患者是否會(huì)死亡、患者是否能等待、醫(yī)療資源評(píng)估及生命體征評(píng)估4步進(jìn)行分診，具體如下：患者是否會(huì)死亡：患者生命瀕危，需立即給予挽救生命的措施則為Ⅰ級(jí)；患者是否能等待：若患者需要立即診治則為Ⅱ級(jí)，如存在嚴(yán)重疼痛、定向障礙等；醫(yī)療資源評(píng)估：若需要1種醫(yī)療資源則為Ⅳ級(jí)，若不需要醫(yī)療資源則為Ⅴ級(jí)；生命體征評(píng)估：若生命體征平穩(wěn)則為Ⅲ級(jí)，生命體征不平穩(wěn)可考慮上升至Ⅱ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示；GRACE評(píng)分及其條目與NSTEACS患者ESI的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 GRACE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 GRACE score standard for evaluation

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 411例患者年齡27～92歲，平均年齡（66.7±11.3）歲；心率44～174次/min，平均心率（75.6±13.3）次/min；收縮壓66～197 mm Hg，平均收縮壓（136±19）mm Hg；血肌酐0.34～7.90 g/L，平均血肌酐（0.90±0.64）g/L；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)342例，Ⅱ級(jí)54例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例；ST段壓低171例；肌鈣蛋白升高185例；院前心搏驟停2例。GRACE評(píng)分58～262分，平均GRACE評(píng)分（129.8±31.1）分。2.2 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分（rs=-0.600）及年齡（rs=-0.321）、Killip分級(jí)（rs=-0.243）、血肌酐（rs=-0.151）、ST段壓低（rs=-0.459）、肌鈣蛋白升高（rs=-0.459）、院前心搏驟停（rs=-0.124）與NSTE-ACS患者ESI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；心率（rs=-0.064）、收縮壓（rs=-0.057）與NSTE-ACS患者ESI無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。

3 討論

急診預(yù)檢分診是對(duì)急診患者病情危重度進(jìn)行評(píng)估，以確定就診次序。既往研究表明，不同危險(xiǎn)分層的NSTE-ACS患者院內(nèi)病死率和不良心血管事件發(fā)生率間存在差異，GRACE評(píng)分為低、中、高?；颊咴簝?nèi)病死率分別為＜1%、1%～3%、＞3%［10］，主要不良心血管事件發(fā)生率分別為13.81%、23.64%、36.55%［11］；此外，極高危、高危、中危NSTE-ACS患者行侵入性干預(yù)的時(shí)間窗分別為2、24、72 h［9］，表明對(duì)NSTE-ACS患者急診危重度進(jìn)行分級(jí)非常必要。

ESI是一個(gè)5級(jí)預(yù)檢分診工具，由美國GILBOY等［12］在20世紀(jì)90年代末制定，其是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和所需醫(yī)療資源進(jìn)行預(yù)檢分診。GRACE研究是目前全球范圍內(nèi)第一個(gè)基于多個(gè)國家的大規(guī)模前瞻性研究，結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者近期和遠(yuǎn)期臨床心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，并為制定治療和護(hù)理決策提供一定依據(jù)［13］。GRACE評(píng)分條目涵蓋了年齡、心電圖、肌鈣蛋白等多項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素，且均為客觀指標(biāo)，可信度較高。戎清等［14］研究結(jié)果顯示，根據(jù)GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者進(jìn)行分層護(hù)理能明顯縮短經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）門球時(shí)間，提高患者治療效果。

目前，GRACE評(píng)分是NSTE-ACS危險(xiǎn)分層的首選評(píng)估工具，ESI是急診患者等待就診時(shí)間和就診秩序的評(píng)估工具。本研究結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分及年齡、Killip分級(jí)、血肌酐、ST段壓低、肌鈣蛋白升高、院前心搏驟停與NSTE-ACS患者ESI呈負(fù)相關(guān)，提示GRACE評(píng)分與NSTE-ACS患者急診危重度有關(guān)，且年齡較大、Killip分級(jí)較高、血肌酐水平升高、ST段壓低、肌鈣蛋白升高、院前心搏驟停的患者病情較危重。

綜上所述，GRACE評(píng)分與NSTE-ACS患者ESI呈負(fù)相關(guān)，其可能成為NSTE-ACS患者急診預(yù)檢分診的輔助工具。但GRACE評(píng)分條目較多，需借助計(jì)算器或GRACE評(píng)分在線軟件系統(tǒng)，且包含血肌酐等難以快速獲取的臨床指標(biāo)，故限制其在預(yù)檢分診中的應(yīng)用；此外，本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結(jié)果結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步研究證實(shí)。