章文慧，李娜

腦梗死是指多種原因?qū)е戮植磕X組織供血障礙引起的腦組織缺氧缺血性壞死，以神經(jīng)功能缺損為主要臨床特征［1］，是臨床常見腦血管疾病類型之一。腦梗死以中老年人高發(fā)，具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速、發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)包括偏癱、偏盲、言語(yǔ)障礙、感覺障礙、行為障礙、認(rèn)知障礙等，若未得到及時(shí)有效治療可遺留嚴(yán)重后遺癥［2］。目前，抗凝、神經(jīng)保護(hù)、抗血小板聚集、溶栓、手術(shù)等是臨床治療腦梗死的主要方法，部分腦梗死患者無(wú)需抗凝治療，而溶栓及手術(shù)治療需嚴(yán)格把握相應(yīng)指征，推廣應(yīng)用受限，因此藥物治療尤其是中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。有研究表明，丁苯酞對(duì)受損的中樞神經(jīng)具有一定改善作用，可有效促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)，健腦益智湯具有豁痰開竅、活血化瘀、息風(fēng)通絡(luò)功效。本研究旨在探討丁苯酞聯(lián)合健腦益智湯對(duì)腦梗死患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2017年8月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院收治的腦梗死患者90例，均符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［3］中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間＜48 h并經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血者；（2）心源性腦梗死者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（4）合并惡性腫瘤、消化道出血、肺部感染者；（5）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 兩組患者入院后均予以調(diào)脂、降壓、降糖、抗血小板等常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上予以丁苯酞（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041）100 mg靜脈滴注，2次/d，共治療14 d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以健腦益智湯治療：（生）何首烏30 g，珍珠母30 g，紫丹參30 g，益智仁20 g，石菖蒲20 g，紅曲12 g，遠(yuǎn)志10 g；風(fēng)痰阻絡(luò)者加郁金、當(dāng)歸、石菖蒲；肝陽(yáng)上亢者加鉤藤、代赭石；肝腎陰虛者加玄參、白芍；氣虛血瘀者加全蟲、水蛭、蜈蚣；上藥水煎取汁150 ml，早晚兩次分服，共治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分降低90%～100%為臨床治愈，治療后NIHSS評(píng)分降低46%～89%為顯著進(jìn)步，治療后NIHSS評(píng)分降低18%～45%為進(jìn)步，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效［4］。

1.3.2 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前后日常生活能力，總分100分，評(píng)分越高表明日常生活能力越強(qiáng)［5］。

1.3.3 神經(jīng)功能 采用NIHSS評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度，總分42分，評(píng)分越低表明神經(jīng)功能缺損程度越輕。

1.3.4 大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 采用經(jīng)顱多普勒超聲檢查兩組患者治療前后大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均峰流速（Vm）、收縮期峰流速（Vs）、舒張期峰流速（Vd）。1.3.5 血清人軟骨糖蛋白39（Hc-gp39）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平 分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清Hc-gp39水平，試劑盒由美國(guó)R & D公司提供；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清hs-CRP水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡、頭暈、肢體酸軟、心率減慢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-2.057，P=0.039，見表2）。

2.2 BI評(píng)分、NIHSS評(píng)分 治療前兩組患者BI評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者BI評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者治療前后BI評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Barthel index score and NIHSS score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后BI評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Barthel index score and NIHSS score between the two groups before and after treatment

注：BI=Barthel指數(shù)，NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) BI評(píng)分 NIHSS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 61.15±5.74 72.31±7.08 14.43±2.26 10.45±1.76觀察組 45 60.27±5.81 78.96±7.54 14.82±2.39 7.83±1.34 t值 0.723 4.313 0.795 7.945 P值 0.472 ＜0.001 0.429 ＜0.001

2.3 大腦中動(dòng)脈Vm、Vs、Vd 治療前兩組患者大腦中動(dòng)脈Vm、Vs、Vd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者大腦中動(dòng)脈Vm、Vs、Vd快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 血清Hc-gp39、hs-CRP水平 治療前兩組患者血清Hcgp39、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清Hc-gp39、hs-CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者治療前后血清Hc-gp39、hs-CRP水平比較（±s）Table 5 Comparison of serum Hc-gp39 and hs-CRP levels between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后血清Hc-gp39、hs-CRP水平比較（±s）Table 5 Comparison of serum Hc-gp39 and hs-CRP levels between the two groups before and after treatment

注：Hc-gp39=人軟骨糖蛋白39，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) Hc-gp39（ng/L） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 55.72±8.40 42.38±6.69 28.09±5.57 20.63±4.22觀察組 45 56.21±8.69 31.13±5.20 27.48±5.42 17.96±3.40 t值 0.272 8.907 0.527 3.305 P值 0.786 ＜0.001 0.600 0.001

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為28.8%，觀察組為22.2%；兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.526，P=0.468，見表6）。

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n（%）〕Table 6 Incidence of adverse reactions in the two groups during treatment

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理改變，可導(dǎo)致血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變，且動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后纖維素、血小板會(huì)附著并凝聚于破碎的斑塊表面，繼而形成血栓并阻塞血管，造成腦組織缺血缺氧性壞死及缺血半暗帶形成。此外，自由基大量釋放、興奮性氨基酸毒性作用增強(qiáng)及神經(jīng)元內(nèi)Ca2+超載等可造成腦梗死患者神經(jīng)元嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而影響患者神經(jīng)功能。因此，恢復(fù)局部腦組織血流灌注、保護(hù)神經(jīng)元是治療腦梗死的關(guān)鍵。

丁苯酞的結(jié)構(gòu)與天然左旋芹菜甲素相同，具有強(qiáng)效抗腦缺血作用，可有效阻斷腦組織缺氧缺血引起的一系列繼發(fā)性腦損傷［6］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，丁苯酞可有效縮小大鼠腦缺血面積、調(diào)節(jié)腦能量代謝、減輕腦水腫、改善缺血腦組織血流量及微循環(huán)，并能有效抑制血小板聚集及腦血栓形成［7］。臨床研究表明，丁苯酞可有效降低花生四烯酸水平，增加腦血管內(nèi)皮一氧化氮含量，減少谷氨酸釋放并抑制Ca2+內(nèi)流，提高抗氧化酶活性并抑制自由基形成，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)元，減輕神經(jīng)功能缺損程度［8-10］。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腦梗死屬“卒中”“中風(fēng)”范疇，氣機(jī)逆亂，瘀血生，痰濁留，濁邪夾痰、風(fēng)、瘀上擾清竅導(dǎo)致腦絡(luò)瘀阻、腦失所養(yǎng)、神機(jī)失用是其主要病因病機(jī)，主要治則為祛痰化瘀、息風(fēng)通絡(luò)。健腦益智湯中（生）何首烏具有養(yǎng)血滋陰、祛風(fēng)解毒功效；珍珠母具有定驚止血、平肝潛陽(yáng)功效；紫丹參具有活血祛瘀功效；益智仁具有固精縮尿、止瀉攝涎功效；石菖蒲具有醒神益智、開竅豁痰功效；紅曲具有活血化瘀功效；遠(yuǎn)志具有祛痰解郁、安神益智功效；諸藥合用共奏補(bǔ)腎健腦、息風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、開竅豁痰之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，遠(yuǎn)志具有鎮(zhèn)靜、祛痰、利尿、抗水腫等作用，可有效保護(hù)膽堿能神經(jīng)元［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，而兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明丁苯酞聯(lián)合健腦益智湯可有效提高腦梗死患者臨床療效，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者BI評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，表明丁苯酞聯(lián)合健腦益智湯可有效改善腦梗死患者日常生活能力和神經(jīng)功能，與蔣玉燕等［12］研究結(jié)果一致。

表4 兩組患者治療前后大腦中動(dòng)脈Vm、Vs、Vd比較（±s，cm/s）Table 4 Comparison of Vm，Vs and Vd of MCA between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后大腦中動(dòng)脈Vm、Vs、Vd比較（±s，cm/s）Table 4 Comparison of Vm，Vs and Vd of MCA between the two groups before and after treatment

注：Vm=平均峰流速，Vs=收縮期峰流速，Vd=舒張期峰流速

組別 例數(shù) Vm Vs Vd治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 50.08±2.73 54.69±4.08 57.11±5.25 63.49±5.48 43.88±5.52 47.69±5.57觀察組 45 49.75±2.64 61.83±4.37 56.84±5.03 71.76±5.62 43.29±5.63 53.17±5.16 t值 0.583 8.011 0.249 7.068 0.502 4.842 P 值 0.561 ＜0.001 0.804 ＜0.001 0.617 ＜0.001

研究表明，腦梗死患者存在明顯的腦部血流動(dòng)力學(xué)異常及腦血流速度變慢，這也是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要原因。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者大腦中動(dòng)脈Vm、Vs、Vd快于對(duì)照組，表明丁苯酞聯(lián)合健腦益智湯可有效改善腦梗死患者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，與章瑩等［13］研究結(jié)果相符。分析其原因可能與健腦益智湯中紅曲、紫丹參可降低血脂、改善血液流變性、抑制血小板聚集等有關(guān)。

Hc-gp39主要由巨噬細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等分泌，在炎癥病灶呈過(guò)度表達(dá)，可加重炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)血管平滑肌增生、遷移并加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，可作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物［14］。有研究發(fā)現(xiàn)，Hc-gp39可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)層外粘連蛋白分解并削弱動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽，進(jìn)而降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性［15］。hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)血清hs-CRP水平迅速升高，可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并加重動(dòng)脈粥樣硬化。付廣榮等［16］研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可有效降低急性腦梗死患者血清hs-CRP水平，抑制炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清Hc-gp39、hs-CRP水平低于對(duì)照組，提示丁苯酞聯(lián)合健腦益智湯可有效降低血清Hc-gp39、hs-CRP水平，有利于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化，減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合健腦益智湯可有效提高腦梗死患者臨床療效，改善患者日常生活能力、神經(jīng)功能及大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，降低血清Hc-gp39、hs-CRP水平，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小且觀察時(shí)間較短，結(jié)果結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。