成甜田，王營忠

《中國心血管病報告2016》中數(shù)據(jù)顯示，近年來我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率、病死率均呈現(xiàn)快速升高趨勢［1］，且預(yù)計未來15年內(nèi)我國將會新增7 500萬例AMI患者［2］。縮短總?cè)毖獣r間是成功救治AMI的關(guān)鍵，且越早接受再灌注治療則越有利于提高心肌細胞存活率，改善患者預(yù)后［3-4］。胸痛中心建設(shè)的最初目標是“在最短的時間內(nèi)將急性胸痛患者運送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”［5］，即在規(guī)定的時間窗內(nèi)將急性胸痛患者轉(zhuǎn)運至具有直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）能力的醫(yī)院快速開通梗死相關(guān)動脈［6］。建立健全院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和院外協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)是胸痛中心建設(shè)的關(guān)鍵，未來我國將會有更多的醫(yī)院完成胸痛中心建設(shè)，因此在胸痛中心建設(shè)基礎(chǔ)上積極完善協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)具有重要現(xiàn)實意義，有利于保證胸痛中心的高效運行。本文主要分析了我國基于胸痛中心建設(shè)的協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)運行現(xiàn)狀，主要包括院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和院外協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)兩部分，以期為合理優(yōu)化我國胸痛中心建設(shè)及協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)提供參考。

1 我國胸痛中心建設(shè)及發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國AMI診療技術(shù)已接近國際水平［7］，但我國胸痛中心建設(shè)晚于西方發(fā)達國家約30年，美國于1981年開始建立胸痛中心，發(fā)展至今已有5 000余家胸痛中心，德國、法國、加拿大等多個國家均已在醫(yī)院設(shè)立胸痛中心。研究表明，胸痛中心可有效縮短急性胸痛確診時間、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）再灌注治療時間及住院時間，減少急性胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，有利于減少不必要的檢查費用和治療費用［8］。2013年，我國參照美國和德國胸痛協(xié)會制定的標準并結(jié)合中國實際情況起草了“中國胸痛中心認證標準”，截至2018年6月，我國現(xiàn)已掛牌成立的胸痛中心有460家，除新疆維吾爾自治區(qū)外，胸痛中心建設(shè)已覆蓋全國。

與西方發(fā)達國家相比，我國胸痛中心發(fā)展相對滯后且不均衡，但早期認證通過的胸痛中心已形成較完善且能適應(yīng)當?shù)匦枨蟮膮^(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，這對后續(xù)胸痛中心建設(shè)及發(fā)展具有一定引導(dǎo)作用。延安大學(xué)附屬醫(yī)院作為2017年第六批通過胸痛中心認證的單位，積極參照“中國胸痛中心認證標準”進行整改，不斷優(yōu)化區(qū)域系統(tǒng)救治網(wǎng)絡(luò)、提高醫(yī)療服務(wù)能力、發(fā)揮國家級胸痛中心在延安地區(qū)的影響力并協(xié)助基層醫(yī)院積極參與胸痛中心建設(shè)，對提高延安市及周邊縣區(qū)急性胸痛患者救治水平具有積極推動作用，但由于地域發(fā)展不平衡、經(jīng)濟基礎(chǔ)及文化背景差異等很容易出現(xiàn)“水土不服”現(xiàn)象，且由于各地區(qū)院前急救系統(tǒng)存在差異，因此尚未形成規(guī)范的院外急救體系［9］。

目前，我國胸痛中心建設(shè)中存在的主要問題是急性胸痛患者就診時間晚和缺乏規(guī)范化診療流程［10-11］，其原因主要包括以下3個方面：（1）患者出現(xiàn)急性胸痛癥狀時不能及時入院救治或撥打“120”急救電話，且居民對“120”急救的認知度低、對急救知識的掌握不足。有調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市居民對院外急救知識掌握率≤9.80%［12］。（2）院外急救模式存在較大差異，尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的院外急救體系。（3）多數(shù)醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的急性胸痛患者診治流程，相關(guān)科室間缺乏緊密協(xié)作，導(dǎo)致心肌缺血時間不可避免地延長。

2 院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)

2.1 院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)運行現(xiàn)狀 院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)指急性胸痛患者入院就診至球囊擴張這一時間段（D2B時間）醫(yī)院相關(guān)科室的共同協(xié)作救治。目前，我國多數(shù)醫(yī)院缺乏急性胸痛患者的規(guī)范化診治流程，醫(yī)院科室間缺乏有效協(xié)作，導(dǎo)致D2B時間延長。國外一項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果顯示，心肌缺血時間每延長30 min，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者1年病死率增加7.5%［13］?，F(xiàn)階段，對于急診胸痛入院患者，急診科醫(yī)生會簡單詢問病史并快速行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)典型胸痛癥狀且心電圖提示明顯致命性心電變化而高度懷疑為AMI時則立即請心內(nèi)科醫(yī)生會診（無論心肌酶檢查結(jié)果是否回報），明確診斷后立即給予口服雙聯(lián)抗血小板藥物并轉(zhuǎn)入相關(guān)科室，辦理入院手續(xù)同時告知患者或其家屬病情、簽署知情同意書等，征得患者或其家屬同意后立即啟動導(dǎo)管室并召集相關(guān)PPCI團隊人員展開救治。因此，急性胸痛患者入院后可能存在救治延誤，主要涉及以下幾個方面：（1）急診科醫(yī)生是否能對患者病情做出正確、有效的判斷？（2）心內(nèi)科醫(yī)生是否外出或在趕往急診科途中出現(xiàn)各種延誤？（3）告知患者家屬病情過程中是否會因考慮時間過長或急性胸痛暫時穩(wěn)定造成的假象而使患者及其家屬猶豫不決，錯過最佳救治時機？（4）患者同時存在其他疾病時需請其他科室醫(yī)生會診以協(xié)助診治，是否會造成等待時間延長？（5）導(dǎo)管室是否有手術(shù)空臺及PPCI團隊人員是否均能到齊？（6）患者家屬在繳費過程中是否會因排隊時間過長而導(dǎo)致救治延誤？上述問題導(dǎo)致醫(yī)院各科室、部門在急性胸痛患者救治過程中各自為戰(zhàn)，且由于缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)而導(dǎo)致彼此之間缺乏合作、溝通和信息傳輸共享等，最終造成患者D2B時間延長、心肌梗死范圍擴大、預(yù)后不良等。美國作為胸痛中心建設(shè)的先行者，現(xiàn)已將D2B時間由最初的111 min縮短至79 min，而STEMI患者病死率由原來的8.6%降至3.1%［14］；國內(nèi)一項包含104例行PPCI的STEMI患者的研究結(jié)果顯示，中位D2B時間為112 min，其中僅約27.9%的患者D2B時間＜90 min［15］。因此，我國應(yīng)針對導(dǎo)致急性胸痛患者院內(nèi)救治時間延誤的問題而加大對胸痛中心建設(shè)的支持、加快建立健全以患者為中心的院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。

2.2 院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)發(fā)展情況 臨床實際工作中，胸痛中心接診的不單是AMI患者，還包括氣胸、主動脈夾層、肺栓塞等患者［16］，因此胸痛中心應(yīng)由急診科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胸外科、影像科、檢驗科及收費室等共同參與組成并同時在醫(yī)院主管部門領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)同作戰(zhàn)。目前，我國通過中國胸痛中心認證的多家醫(yī)院已逐漸打造出獨特、自主的區(qū)域性一流胸痛中心，其中具有代表性的武漢亞洲心臟病醫(yī)院始終堅持高效的團隊協(xié)作是胸痛中心建設(shè)的基礎(chǔ)，在胸痛中心建設(shè)初期通過對全院各部門、各科室的動員、培訓(xùn)而獲得大家對胸痛中心工作的支持，該院要求急診醫(yī)師必須為主治醫(yī)師級別以上的心血管?？漆t(yī)師，對于急性胸痛患者需在10 min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并迅速解讀心電圖，同時急診科配備了多臺床旁心肌肌鈣蛋白檢測設(shè)備，保證在20 min內(nèi)出結(jié)果，一旦確診為STEMI則急診醫(yī)師可直接啟動導(dǎo)管室；據(jù)統(tǒng)計，武漢亞洲心臟病醫(yī)院急性胸痛患者直達導(dǎo)管室者所占比例＞92%［17］。此外，武漢亞洲心臟病醫(yī)院還實行CT室24 h輪班制度，全天隨時可行CT胸痛三聯(lián)征增強掃描并優(yōu)先處理急性胸痛患者，保證急診CT由啟動到完成檢查時間＜30 min；超聲科亦實行24 h輪班制度并保證急性胸痛患者在30 min內(nèi)完成檢查；PPCI團隊成員24 h留院待崗以保證隨時啟動導(dǎo)管室，盡早完成急性胸痛患者的再灌注治療。有研究結(jié)果顯示［18］，急性胸痛患者入院后直達導(dǎo)管室者平均D2B時間為（56.4±12.5）min，而經(jīng)住院部轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室者平均D2B時間為（89.6±30.7）min，表明直達導(dǎo)管室有利于縮短急性胸痛患者院內(nèi)救治時間。

多學(xué)科協(xié)作模式是一項重要的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，也是胸痛中心建設(shè)院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的核心內(nèi)容，其首先需醫(yī)院制定相關(guān)制度以保證多學(xué)科協(xié)作的順利進行，其次要對急診科、院外急救人員進行專業(yè)化培訓(xùn)以確?；颊呦嚓P(guān)信息的準確傳輸，再次要搭建高效的互聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺以實現(xiàn)各科室間的緊密溝通、合作，最終達到最大限度地保證急性胸痛患者在90 min內(nèi)開通梗死相關(guān)動脈的目標［19］。上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院為優(yōu)化院內(nèi)救治網(wǎng)絡(luò)而建立了胸痛中心微信群，并專門配置了胸痛中心聯(lián)絡(luò)手機1部，由胸痛中心值班醫(yī)師24 h隨身攜帶，對于急性胸痛且高度懷疑STEMI者，首診醫(yī)師需立即上傳患者心電圖檢查結(jié)果至微信群并由值班醫(yī)師聯(lián)系導(dǎo)管室、影像科及檢驗科等，以快速啟動救治，使急性胸痛患者繞行心內(nèi)科或冠心病監(jiān)護病房（CCU）而直接送至導(dǎo)管室行 PPCI［20］。

3 院外協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)

院外協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)即區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，指整合地區(qū)具備PPCI條件的醫(yī)院、不具備PPCI條件的醫(yī)院、“120”急救中心等醫(yī)療資源并依據(jù)最新指南通過彼此協(xié)作、相互溝通及信息傳輸共享等而提高急性胸痛患者救治質(zhì)量［21-22］。目前，我國大部分地區(qū)胸痛中心建設(shè)過程中院外協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)主要存在以下兩方面突出問題。

3.1 基層醫(yī)院發(fā)展滯后及醫(yī)務(wù)人員對急性胸痛患者的專業(yè)救治能力不足 由于多種原因，我國基層醫(yī)院普遍發(fā)展滯后，但由于基層醫(yī)院基數(shù)大、覆蓋范圍廣而成為廣大患者就診的首選，因此基層醫(yī)院常是救治急性胸痛患者的“第一戰(zhàn)場”。目前，我國大部分基層醫(yī)院的醫(yī)生對AMI早期救治、病情評估及再灌注治療的認識不足，不能及時、有效地轉(zhuǎn)診AMI患者，導(dǎo)致AMI患者未能在規(guī)定時間內(nèi)及時開通梗死相關(guān)動脈［23］。鑒于上述現(xiàn)狀，我國率先通過國家胸痛中心認證的各大醫(yī)院借鑒美國、德國經(jīng)驗并結(jié)合我國國情總結(jié)出一系列規(guī)范化的解決措施，如山西省心腦血管病醫(yī)院在不斷提高自身AMI診療水平的同時重視與周邊社區(qū)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聯(lián)絡(luò)，通過舉辦培訓(xùn)活動、協(xié)作演練等提高周邊區(qū)域基層醫(yī)院的AMI診治水平及轉(zhuǎn)診意識，通過微信平臺或視頻等及時給予基層合作醫(yī)院診斷、急救用藥方面的指導(dǎo)，有利于規(guī)范其早期診療措施并在必要時提出轉(zhuǎn)診建議，為AMI患者早期行PPCI提供保證，同時將PPCI術(shù)后病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診回基層合作醫(yī)院行康復(fù)治療，以保證基層醫(yī)院正常收入［24］。上述舉措在不同程度上緩解了我國目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均的困境，有利于保證急性胸痛患者在基層醫(yī)院第一時間得到專業(yè)化救治。

3.2 “120”急救資源分配不合理 目前，我國“120”急救模式主要包括3種類型，即獨立型、指揮型和依托型［25］。獨立型“120”的特點為院外急救系統(tǒng)與醫(yī)院完全分離，即急救中心按照地域分布在市內(nèi)設(shè)置急救分站，患者或其家屬撥打“120”時，急救中心依據(jù)就近原則指派救護車將患者接送至距離最近的醫(yī)院，醫(yī)院完全處于被動坐等患者的狀態(tài)；對于急性胸痛患者，獨立型“120”由于救護車隨車人員專業(yè)知識及救治能力不足、救護車隨車人員與醫(yī)院之間缺乏有效溝通而不能將患者病情相關(guān)信息及時反饋給醫(yī)院，造成院外救治與院內(nèi)救治工作不能有效銜接，易延誤有效救治時間。指揮型“120”的特點為“120”急救中心扮演的角色僅僅是“調(diào)度員”，“120”救護車及院外急救相關(guān)人員均由醫(yī)院承擔(dān)，急救中心依據(jù)就近原則將全市急救范圍劃分到各個醫(yī)院，接到“120”急救電話時急救中心通知相應(yīng)醫(yī)院奔赴現(xiàn)場；指揮型“120”能充分發(fā)揮醫(yī)院在院外急救中的作用，實現(xiàn)院外救治與院內(nèi)救治工作的有效銜接，但受限于劃分范圍等，指揮型“120”可能無法將需要行PPCI的急性胸痛患者及時轉(zhuǎn)入具備PPCI條件的醫(yī)院，從而延誤有效救治時間。依托型“120”的特點為“120”急救中心委托當?shù)匾患一驇准裔t(yī)院設(shè)置院外急救系統(tǒng)，“120”救護車及隨車人員由所委托的醫(yī)院負責(zé)，依托型“120”有利于實現(xiàn)院外救治與院內(nèi)救治的有效銜接，但易形成院外救治壟斷?？梢哉f，上述3種“120”急救模式均存在各自的優(yōu)缺點。

3.3 院外協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)發(fā)展情況 天津市胸科醫(yī)院作為第三批通過胸痛中心認證的醫(yī)院，在結(jié)合第一批、第二批胸痛中心建設(shè)經(jīng)驗基礎(chǔ)上形成了一套完整有效地整合了院外救治系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的急性胸痛患者救治體系［26］：（1）建立一套數(shù)據(jù)龐大的遠程心電監(jiān)控系統(tǒng)并將遠程終端采集到的心電圖信息通過網(wǎng)絡(luò)傳送至監(jiān)控平臺，監(jiān)控平臺根據(jù)預(yù)先設(shè)置會在出現(xiàn)異常心電圖時自動啟動報警裝置等，從而使監(jiān)護人員立即通知“120”急救中心。（2）遠程心電監(jiān)控系統(tǒng)全面覆蓋院外、院內(nèi)、院后階段：①院外階段：需積極與“120”急救中心及各社區(qū)、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院合作建立遠程急救網(wǎng)絡(luò)，對“120”急救醫(yī)生進行專業(yè)培訓(xùn)或配備?？漆t(yī)生，并在市政府管理下由急救中心統(tǒng)一調(diào)配，當接到“120”急救電話時，院外急救人員趕到急性胸痛患者發(fā)病現(xiàn)場并及時進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及血壓、血氧等生命體征監(jiān)測等，再通過遠程心電監(jiān)控系統(tǒng)將相關(guān)信息傳送至胸痛中心各單元；同時，院外急救人員還需判讀心電圖，存在判斷困難時可請胸痛中心各單元專家共同判讀，對于需展開救治者可在上級醫(yī)師遠程指導(dǎo)下進行初步救治，從而使急診科功能延伸到患者發(fā)病現(xiàn)場或“120”救護車上。此外，社區(qū)、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院均配備遠程心電監(jiān)控系統(tǒng)，對于因急性胸痛而就診的患者，如難以確診可隨時請示上級醫(yī)院專家，以保證急性胸痛患者利用到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。②院中階段：入院后分布在急診科、門診、住院部的急性胸痛患者均佩戴遠程心電監(jiān)控系統(tǒng)終端設(shè)備，24 h動態(tài)監(jiān)測患者病情變化，出現(xiàn)報警信息時立即通知相關(guān)人員準備進一步救治等。③院后階段：出院患者仍佩戴遠程心電監(jiān)控系統(tǒng)終端設(shè)備以隨時了解病情變化，以減少出院后不良心血管事件的發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

建立健全院內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和院外協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)有利于保證急性心肌梗死患者在最短的時間內(nèi)得到有效的再灌注治療，是胸痛中心建設(shè)的關(guān)鍵［27］。根據(jù)“中國胸痛中心認證標準”，我國胸痛中心建設(shè)及協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)運行主要依托具備PPCI條件的醫(yī)院，同時需要充分發(fā)揮政府職能和醫(yī)院職能。

4.1 政府職能 （1）經(jīng)費支持：①為保證協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的順利運行，遠程心電監(jiān)控系統(tǒng)及信息傳輸系統(tǒng)必不可少，且大量高危急性胸痛患者需攜帶心電終端設(shè)備以及時發(fā)現(xiàn)異常心電，需要大量的資金投入；②建立健全醫(yī)保保障制度，減少患者及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)、減少PPCI的顧慮，有利于保證急性胸痛患者得到及時救治；（2）政策支持及院間協(xié)調(diào)：應(yīng)建立涵蓋各三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等多級醫(yī)療機構(gòu)的急性胸痛管理體系，制定各三級醫(yī)院轄區(qū)輻射范圍以減少醫(yī)院間惡性競爭而造成的患者二次轉(zhuǎn)院、救治延誤等。（3）“120”急救站點的合理分配：需合理分配“120”急救站點以保證患者在呼叫“120”后30 min內(nèi)到達現(xiàn)場，并建立專業(yè)化的院前急救隊伍，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“120”急救站點的“搬運工”角色，及時將患者信息傳輸至上級醫(yī)院以實現(xiàn)院前急救與院內(nèi)救治間的無縫銜接。

4.2 醫(yī)院職能 （1）醫(yī)院管理部門的協(xié)調(diào)作用：急性胸痛患者不單純?yōu)锳MI患者，還涉及氣胸、急性肺栓塞、胸部閉合性創(chuàng)傷患者等，醫(yī)院管理部門需制定相應(yīng)制度，保證各科室會診醫(yī)師在急診科醫(yī)師無法快速診斷時于30 min內(nèi)完成會診，并保證PPCI團隊成員及導(dǎo)管室人員能快速到位。（2）設(shè)備支持：醫(yī)院“120”救護車上需配備心電圖機、血壓及血氧飽和度監(jiān)測儀、除顫儀、視頻監(jiān)控設(shè)備、心電傳輸設(shè)備及相應(yīng)搶救用藥等，急診科、心內(nèi)科等科室需配備床旁心肌肌鈣蛋白檢測儀。（3）定期對基層合作醫(yī)療機構(gòu)進行專項培訓(xùn)：包括高危急性胸痛及AMI的早期癥狀識別、AMI及常見心律失常類型的心電圖診斷、初級心肺復(fù)蘇術(shù)、急性胸痛快速轉(zhuǎn)診機制、區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的概念及必要性等。（4）組織專業(yè)人員進行社區(qū)教育：通過舉辦講座及健康咨詢等方式普及AMI相關(guān)知識，提高居民對AMI預(yù)警癥狀的認識，使其在出現(xiàn)預(yù)警癥狀時能第一時間撥打“120”急救電話。

最后，為防止由于個人理念及學(xué)術(shù)觀點差異而造成診療失誤或救治延誤，還需制定標準的救治流程以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員能在急性胸痛患者救治過程中建立快速反應(yīng)機制。廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院是我國率先完成規(guī)范化胸痛中心建設(shè)的醫(yī)院之一，已建立一套成熟的區(qū)域協(xié)同救治流程（詳見圖1），有利于保證在最短的時間內(nèi)將急性胸痛患者送至最具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療，最大限度地縮短D2B時間，提高AMI患者救治水平。

圖1 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸痛中心STEMI患者區(qū)域協(xié)同救治流程Figure 1 Regional collaborative rescue procedure for STEMI patients in Chest Pain Center of Guangzhou General Hospital，Guangzhou Military Region