古麗斯坦·衣力衣明

（新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，新疆 喀什 844000）

心臟手術(shù)是對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷最大的手術(shù)類型，麻醉、手術(shù)操作、體外循環(huán)等對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，直接影響術(shù)后恢復(fù)及轉(zhuǎn)歸［1］。在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中選擇合適的麻醉方法，是維持穩(wěn)定、理想的血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)成功及安全性的前提。既往常采用大劑量阿片類藥物進(jìn)行麻醉，可維持心臟手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但可導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，延遲氣管拔管時(shí)間，且額外追加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可能增加對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響，同時(shí)氣管導(dǎo)管脫出及吸痰等操作均可能誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓，增加并發(fā)癥發(fā)生率［2］。超快通道麻醉則為心臟手術(shù)新型麻醉方案，可實(shí)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束后快速拔管，加速麻醉恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［3］。本研究中探討了超快通道麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)患者炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝100）

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心臟手術(shù)指征，自愿接受心臟手術(shù)治療；行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)治療；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能障礙；肺功能不全或肺動(dòng)脈高壓；既往有心臟手術(shù)史；精神疾病；惡性腫瘤；凝血功能障礙；自身免疫性疾病；血液系統(tǒng)疾病。

病例選擇與分組：選取2013年3月至2017年4月在我院接受心臟手術(shù)治療的患者200例，按入院順序編號(hào)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各100例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1．2 方法

進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)開放靜脈通道，行動(dòng)脈穿刺置管，常規(guī)行三方核查。觀察組患者采用超快通道麻醉，麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格為每支 10 mL ∶20 mg）0．1～0．3 mg／kg+咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格為每支 2 mL ∶10 mg）0．05～0．1 mg／kg+舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格為每支 5 mL ∶250 μg）5 ～ 8 μg ／kg+維庫(kù)溴銨注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格為每支 4 mg）0．12 ～ 0．15 mg／kg，氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL／kg，設(shè)定呼吸頻率為8～20次／分，氧流量2 L／min，呼氣末二氧化碳分壓40mmHg，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），麻醉維持時(shí)持續(xù)靜脈泵入異丙酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格為每支50mL∶1．0g）4～7mg／（kg·h）+利多卡因注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020226，規(guī)格為每支 20 mL ∶0．4 g）1．4 ～3．0 mg ／（kg·h），體動(dòng)時(shí)追加肌肉松弛藥，體外循環(huán)通過(guò)回路予揮發(fā)性麻醉藥物，復(fù)溫后減淺麻醉至縫皮，術(shù)后4 h內(nèi)拔管。對(duì)照組患者采用丙泊酚常規(guī)麻醉，麻醉誘導(dǎo)時(shí)微量泵入1．5～3．0 mg／kg丙泊酚，切皮、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)靜脈滴注舒芬太尼0．05 ～2．00 μg／（kg· min），并 靜 脈 注 射 維 庫(kù) 溴 銨0．08 ～0．12 mg／kg，體外循環(huán)根據(jù)患者血壓變化靜脈注射維庫(kù)溴銨0．04 mg／kg，轉(zhuǎn)機(jī)前后分別吸入七氟醚（英國(guó) Abbott Laboratories Limited，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110048，規(guī)格為 100%，250 mL）0．5% ～ 1．5%，術(shù)后常規(guī)拔管。

1．3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)及心肌標(biāo)志物：記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、體外循環(huán)后（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、CVP、心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）含量的變化。

炎性因子：記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 d血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 6（IL-6）、白細(xì)胞介素 8（IL-8）等炎性因子水平的變化。采用免疫散射比濁法測(cè)定CRP，采用免疫發(fā)光法測(cè)定PCT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α，IL-6，IL-8水平。

神經(jīng)相關(guān)肽：術(shù)前、術(shù)后1 d測(cè)定患者外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平。NSE采用放射免疫法測(cè)定，S100β蛋白采用雙抗體夾心法測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果：均參照世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)［4］及警覺(jué) ／鎮(zhèn)靜（OAA ／S）評(píng)分［5］評(píng)定患者拔管 5 min 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，疼痛分級(jí)為0級(jí)（無(wú)痛）、Ⅰ級(jí)（輕度疼痛）、Ⅱ級(jí)（中度疼痛）、Ⅲ級(jí)（重度疼痛），OAA ／S 評(píng)分包括1分（輕拍、搖動(dòng)無(wú)反應(yīng)）、2分（搖動(dòng)、輕拍有輕度反應(yīng)）、3分（對(duì)反復(fù)、大聲呼喊指示有輕度反應(yīng)）、4分（對(duì)正常呼喊、反應(yīng)冷淡）、5分（對(duì)正常呼喊、指令反應(yīng)迅速）。

術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后清醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

3 討論

心臟手術(shù)較常規(guī)手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，對(duì)麻醉要求高。隨著近年來(lái)麻醉及體外循環(huán)技術(shù)的快速發(fā)展，心臟手術(shù)病例逐漸增多，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）占用率增加，醫(yī)療費(fèi)用增加［6-7］。常規(guī)心臟手術(shù)多應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛方案，雖在一定程度上可抑制患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但大部分患者術(shù)后需持續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率高，術(shù)后拔管時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢［8］。心臟超快通道麻醉主要通過(guò)優(yōu)化麻醉方法及藥物，確?；颊呤中g(shù)結(jié)束后立即拔管或盡快拔管，旨在減少患者ICU住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源利用率，降低治療費(fèi)用，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)其術(shù)后早期恢復(fù)，在確?；颊甙踩那疤嵯?，可節(jié)約醫(yī)療資源，加速患者術(shù)后康復(fù)［9］。且超快通道麻醉不僅要求術(shù)中維持足夠的麻醉深度，同時(shí)要求維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，確保術(shù)后早期拔管，避免術(shù)后長(zhǎng)期遭受氣管導(dǎo)管刺激，引起心率、血壓上升，增加氧耗，影響其術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)可減少長(zhǎng)期機(jī)械通氣對(duì)患者呼吸道功能的影響，降低呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［10］。

目前，超快通道麻醉為達(dá)到術(shù)后快速拔管的目的，通常選用瑞芬太尼、丙泊酚或七氟醚等短效麻醉藥物［11-12］。本研究中所有患者均行心臟手術(shù)，均采用舒芬太尼、維庫(kù)溴銨、利多卡因、七氟醚等臨床常用麻醉藥物，其中舒芬太尼起效快，代謝快速，可控性強(qiáng)，且鎮(zhèn)痛作用好，無(wú)藥物蓄積影響，清除速率快；七氟醚在麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持中對(duì)患者心肌均有較好的保護(hù)作用，同時(shí)代謝速率快，可控性好；維庫(kù)溴銨肌肉松弛作用較常規(guī)應(yīng)用泮庫(kù)溴銨強(qiáng)，且潛伏期短，恢復(fù)快［13］。

表2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及心肌標(biāo)志物水平比較（±s，n＝100）

表2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及心肌標(biāo)志物水平比較（±s，n＝100）

注：與本組T0時(shí)比較，*P＜0．05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，＃P＜0．05。

組別 時(shí)點(diǎn)HR（次 ／分）MAP（mmHg）CVP（mmHg）cTnI（μg／L）觀察組T0 T1 T2 T3 F時(shí)間對(duì)照組P T0 T1 T2 T3 F時(shí)間P F交互P 124．16 ± 20．74 118．32 ± 25．41 141．33 ± 34．31*132．12 ± 33．45*7．854＜ 0．05 125．15 ± 20．74 115．36 ± 29．98 143．62 ± 31．45*135．21 ± 35．16*12．265＜ 0．05 1．681＞ 0．05 91．57 ±7．98 93．16 ±8．24 98．52 ± 8．77*100．15 ±9．43*6．574＜ 0．05 91．36 ±8．06 93．46 ± 8．37 98．71 ±9．01*100．56 ±9．24*18．265＜ 0．05 1．232＞ 0．05 85．81 ±13．42 88．89 ±11．68 69．87 ± 10．42*83．56 ±10．66 9．684＜ 0．05 85．83 ±13．45 87．81 ± 18．66 68．97 ±11．37*85．41 ±8．96 11．741＜ 0．05 0．978＞ 0．05 0．23 ±0．04 1．85 ±0．23*＃2．56 ±0．32*＃2．81±0．26*＃10．254＜ 0．05 0．23 ±0．05 2．78 ± 0．34*3．27 ±0．25*5．11 ±0．42*15．457＜ 0．05 9．667＜ 0．05

表3 兩組患者術(shù)后清時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，n＝100）

表3 兩組患者術(shù)后清時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，n＝100）

組別 術(shù)后清醒時(shí)間（min）ICU住院時(shí)間（d）總住院時(shí)間（d觀察組對(duì)照組t值P 33．71 ±10．33 99．26 ±41．38 15．369＜0．05 3．07 ±1．71 9．57 ±2．51 21．401＜0．05）10．32 ±2．79 16．75 ±5．73 10．089＜ 0．05

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d炎性指標(biāo)及神經(jīng)相關(guān)肽水平比較（±s，n＝100）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d炎性指標(biāo)及神經(jīng)相關(guān)肽水平比較（±s，n＝100）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0．05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，＃P ＜0．05。

組別觀察組時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d F時(shí)間P對(duì)照組 術(shù)前術(shù)后1 d F時(shí)間P F交互P CRP（mg／L）36．43 ±16．56 42．78 ±11．26*＃3．171＜0．05 35．93 ±15．78 75．33 ±30．57*11．452＜ 0．05 9．991＜ 0．05 PCT（ng ／mL）0．25 ± 0．13 1．62 ± 1．42*＃9．607＜ 0．05 0．26 ± 0．15 5．55 ± 6．65*7．952＜ 0．05 5．779＜ 0．05 TNF-α（ng／L）10．16 ±2．21 23．51 ±3．52*＃32．120＜ 0．05 10．18 ±2．23 50．23 ±6．74*56．413＜ 0．05 35．140＜ 0．05 IL-6（ng ／L）9．82 ±3．45 42．22 ±5．74*＃48．379＜ 0．05 9．83 ±3．46 79．31 ±10．01*65．602＜ 0．05 32．143＜ 0．05 IL-8（ng ／L）12．31 ±5．74 62．61 ±10．45*＃42．188＜ 0．05 12．31 ± 5．44 108．56 ± 13．51*66．087＜ 0．05 26．902＜ 0．05 NSE（ng ／mL）2．16 ± 0．35 6．75 ± 0．86*＃49．434＜0．05 2．15 ±0．37 11．41 ±1．34*66．611＜0．05 29．267＜0．05 S100β（ng ／L）127．68 ± 50．74 522．56 ± 65．73*＃47．555＜ 0．05 127．81 ± 52．33 849．74 ± 90．54*69．034＜ 0．05 29．242＜ 0．05

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較［例（%），n＝100］

本研究中，觀察組患者麻醉藥物用量較對(duì)照組少，拔管時(shí)間較對(duì)照組短，兩組手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)HR，CVP，MAP波動(dòng)幅度相近，表明兩組麻醉方式均可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但觀察組患者T1，T2，T3時(shí)點(diǎn)cTnI水平均低于對(duì)照組，提示超快通道麻醉對(duì)心臟手術(shù)患者心肌刺激少，對(duì)心肌保護(hù)效應(yīng)優(yōu)于常規(guī)麻醉。

CRP，PCT，TNF-α，IL-6，IL-8 均為反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的相關(guān)因子。其中，CRP為機(jī)體受到炎癥刺激后肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，在創(chuàng)傷、感染或炎癥創(chuàng)傷后表達(dá)明顯上調(diào)［14］。PCT則為反映機(jī)體感染、炎癥及免疫狀態(tài)的指標(biāo)，在全身炎性反應(yīng)活躍時(shí)表達(dá)明顯上調(diào)，對(duì)外科術(shù)后及重癥患者感染風(fēng)險(xiǎn)及炎性反應(yīng)有重要的監(jiān)測(cè)價(jià)值［15］。TNF-α由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其表達(dá)上調(diào)，可提升中性粒細(xì)胞吞噬能力，刺激單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌大量炎性因子，刺激機(jī)體局部炎性反應(yīng)［16］。IL-6及IL-8由多類腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，在介導(dǎo)T細(xì)胞、B細(xì)胞增殖和活化中有重要作用［17］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d，兩組患者的各炎性因子及神經(jīng)相關(guān)肽水平均上升，但觀察組患者的上升幅度較對(duì)照組患者低，主要與超快通道麻醉術(shù)中對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激刺激少，可維持足夠的麻醉深度，避免麻醉過(guò)深所致神經(jīng)損傷，減少炎性因子釋放有關(guān)。監(jiān)測(cè)神經(jīng)肽水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d，觀察組患者的NSE和S100β水平均低于對(duì)照組患者（P＜0．05），提示超快通道麻醉對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)影響小，有其神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)。此外，超快通道麻醉的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均肯定，且優(yōu)于對(duì)照組，主要與觀察組術(shù)中應(yīng)用異丙酚對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較好的鎮(zhèn)定作用，可減少術(shù)中知曉率有關(guān)。另外，觀察組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及整體住院時(shí)間均較對(duì)照組患者短，肯定了超快通道麻醉對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的作用。但需注意，良好的呼吸管理是確保心臟手術(shù)超快通道麻醉實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，同時(shí)實(shí)行超快通道麻醉時(shí)需重視患者圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)的變化，以減少高血壓、心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超快通道麻醉用于心臟手術(shù)效果肯定，較常規(guī)麻醉對(duì)患者炎癥刺激小，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，同時(shí)可減輕心肌損傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。