李鳳云

（京東中美醫(yī)院婦科，河北 廊坊 065201）

宮腔粘連為子宮內(nèi)膜基底層破壞而導(dǎo)致宮腔部分或全部閉鎖的婦科常見病，嚴(yán)重影響患者的生育功能及心理健康［1］。目前，宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是臨床治療宮腔粘連的最好方法，具有診斷準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后極易發(fā)生宮腔再粘連［2］。戊酸雌二醇是與雌二醇作用相似的長效雌激素，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生與修復(fù)，從而降低再粘連率，但關(guān)于其輔助治療的用藥劑量標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議［3］。球囊支架由醫(yī)用不銹鋼和鈷鉻合金等制成，可均衡宮腔內(nèi)壓力，有效分離宮腔各個側(cè)壁，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)［4］。本研究中回顧性分析了我院行TCRA的宮腔粘連患者的臨床及隨訪資料，以探討不同劑量戊酸雌二醇聯(lián)合球囊支架對TCRA術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防作用及對凝血功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

表1 3組患者一般資料比較（±s，n＝38）

表1 3組患者一般資料比較（±s，n＝38）

組別低劑量組中劑量組高劑量組F值P值年齡（歲）32．86 ± 2．12 33．25 ± 2．57 33．46 ± 2．79 0．560 0．573體質(zhì)量指數(shù)（kg ／m2）25．43 ±8．54 25．25 ±8．48 25．75 ±8．86 0．030 0．968病程（月）8．57 ± 3．79 8．23 ± 3．68 8．08 ± 3．46 0．182 0．835既往宮腔操作次數(shù)（次）3．46 ±1．89 3．02 ±1．46 3．36 ±1．67 0．711 0．492孕次（次）2．79 ±1．46 2．52 ±1．14 2．86 ±1．57 0．620 0．538產(chǎn)次（次）0．98 ± 0．14 1．01 ± 0．23 1．04 ± 0．45 0．371 0．689

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連；行TCRA成功；患者及其家屬均對本研究知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官損傷；自愿退出本研究。

病例選擇與分組：選取2015年2月至2017年2月于我院行TCRA的宮腔粘連患者114例，根據(jù)資料中給藥劑量的不同分為低、中、高劑量組，各38例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

手術(shù)方法：3組患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d行TCRA治療，取膀胱截石位，全身麻醉后留置導(dǎo)尿，適度充盈膀胱，B超引導(dǎo)下手術(shù)。擴張宮頸至10號，置入雙極宮腔電切鏡（日本奧林巴斯公司），電切功率為200～280 W，兩側(cè)肌性粘連采用針狀電極切開，恢復(fù)子宮正常形態(tài)和暴露兩側(cè)輸卵管開口，切緣瘢痕使用環(huán)形電極修復(fù)。TCRA治療均于1 h內(nèi)完成。

術(shù)后治療方法：3組患者行TCRA術(shù)后均置J-Bus-404000型球囊支架（美國 COOK-OB／GYN公司），B超引導(dǎo)下將0．9%氯化鈉注射液注入球囊末端，根據(jù)個體宮腔容量，注入2～8 mL，術(shù)后7 d取出球囊支架。并分別于術(shù)后第2天開始口服1，2，4 mg／d戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20030089，規(guī)格為每片1 mg），連續(xù)21 d；最后5 d加服黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041902，規(guī)格為每粒 50 mg）0．1 g，每日 2 次，月經(jīng)來潮后5 d繼續(xù)下一療程，連續(xù)治療3個療程。每個療程待月經(jīng)干凈后3～7 d復(fù)查宮腔鏡。

1．3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：患者均于治療前及治療后3個月于清晨抽取空腹靜脈血，采用美國雅培（i16000）全自動生化儀及配套試劑盒檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT），纖維蛋白原（FIB）水平，檢測過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作；記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

臨床療效［5］：治愈，宮頸形態(tài)及月經(jīng)均恢復(fù)正常，可見雙側(cè)輸卵管開口；顯效：宮頸仍有部分粘連，月經(jīng)量明顯增多；無效：月經(jīng)量無變化，宮頸粘連無好轉(zhuǎn)?？傆行В街斡?顯效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以±s表示，行單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

3 討論

經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕等是宮腔粘連的主要臨床表現(xiàn)［6］。目前，臨床治療宮腔粘連首選TCRA，與傳統(tǒng)治療方法相比，具有診斷更準(zhǔn)確、安全性高、組織創(chuàng)傷小等優(yōu)點，對于輕度宮腔粘連有良好的治療及恢復(fù)效果，但中、重度宮腔粘連患者術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率極高［7］。近年來，雌激素、生物制劑、球囊支架、羊膜移植等多種預(yù)防宮腔再粘連方法被人們所認(rèn)知，其中雌激素和球囊支架輔助治療臨床應(yīng)用更普遍［8］。雌孕激素序貫療法可在TCRA術(shù)后促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，但藥物使用劑量和療程尚有爭議［9］。戊酸雌二醇片是一種結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)自身的雌激素結(jié)構(gòu)相同的長效雌激素制劑，更易于人體吸收，且不良反應(yīng)少［10］。球囊支架是一種預(yù)先安裝在球囊導(dǎo)管上與球囊一起輸送到病變部位的支架，球囊模擬子宮腔呈倒三角形態(tài)，充盈后形成理想的機械屏障，能有效分離宮腔兩側(cè)、輸卵管隱窩處創(chuàng)面，加速子宮內(nèi)膜的增生及修復(fù)，同時可將宮腔內(nèi)的炎性、血性滲液引流出來，避免粘連加重［11］。與宮內(nèi)節(jié)育器相比，球囊支架分離宮腔各個側(cè)壁更有效，更有利于大劑量雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜裸露區(qū)的上皮化，降低宮腔再粘連率［12］。

表2 3組患者凝血功能指標(biāo)水平比較（±s，n＝38）

表2 3組患者凝血功能指標(biāo)水平比較（±s，n＝38）

組別低劑量組中劑量組高劑量組F值P值PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g ／L）治療前12．56 ± 1．48 12．68 ± 1．52 12．89 ± 1．68 0．432 0．649治療后11．87 ± 2．35 12．06 ± 2．12 11．78 ± 2．32 0．153 0．859治療前36．73 ± 3．87 36．85 ± 3．98 36．68 ± 3．53 0．021 0．980治療后35．33 ± 4．35 35．36 ± 4．57 35．54 ± 4．62 0．023 0．976治療前17．34 ±2．16 17．54 ±1．52 17．68 ±1．68 0．340 0．713治療后16．44 ±3．87 16．87 ±3．12 16．89 ±3．21 0．212 0．811治療前2．92 ±0．63 2．90 ±0．74 2．88 ±0．53 0．042 0．964治療后2．71 ± 0．42 2．72 ± 0．42 2．68 ± 0．35 0．103 0．901

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［例（%），n＝38］

表4 3組患者療效及宮腔再粘連情況比較［例（%），n＝38］

為避免使用戊酸雌二醇劑量過度而造成患者肝功能嚴(yán)重?fù)p害，本研究中參考相關(guān)文獻(xiàn)，將戊酸雌二醇的用量范圍控制在1～4 mg／d，同時TCRA術(shù)后放置球囊支架［13］。本研究結(jié)果顯示，高、中劑量組總有效率明顯高于低劑量組（P＜0．05），宮腔再粘連率明顯低于低劑量組（P＜0．05），但高、中劑量組比較無顯著差異（P＞0．05）。表明應(yīng)用戊酸雌二醇劑量為2，4 mg／d聯(lián)合球囊支架的患者臨床療效確切，明顯優(yōu)于劑量為1 mg／d聯(lián)合球囊支架的患者，且能更有效預(yù)防宮腔再粘連。但服用激素劑量過大可能易導(dǎo)致患者的凝血功能發(fā)生較大變化［14］。3 組患者治療前及治療后 PT，APTT，TT，F(xiàn)IB 水平均在正常范圍內(nèi)，但考慮樣本量較小，研究時間過短，尚需加大樣本量及延長時間監(jiān)測患者凝血功能，以確定長期服用大劑量戊酸雌二醇是否會對其造成影響［15］。高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于低、中劑量組（P＜0．05），而低、中劑量組比較無顯著差異（P＞0．05），表明服用戊酸雌二醇劑量為4 mg／d的患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率更高，在能取得同等療效的情況下，選擇服用戊酸雌二醇劑量為2 mg／d更安全、有效。

綜上所述，TCRA術(shù)后應(yīng)用2 mg戊酸雌二醇聯(lián)合球囊支架的臨床效果確切，可有效預(yù)防重度TCRA術(shù)后宮腔再粘連，且藥品不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。