宋光明，劉金山，成 毅，王 琨，李田華

（山東省東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091）

肝癌患者病情惡化較快，死亡率較高，預(yù)后較差［1］。目前，臨床首選有效治療手段為手術(shù)切除治療，但有研究顯示，肝炎肝硬化患者常伴有免疫功能低下或紊亂等現(xiàn)象，且在其圍術(shù)期?？沙霈F(xiàn)T淋巴細胞亞群比例失調(diào)或一系列應(yīng)激反應(yīng)，易引發(fā)腫痛，保護患者的免疫功能及降低其應(yīng)激反應(yīng)［2-4］。曾有學(xué)者提出，對于行肝癌切除術(shù)治療的肝炎肝硬化患者，合理運用麻醉藥物及密切監(jiān)測免疫情況對提高療效和改善預(yù)后有一定的臨床價值［5］。本研究中探討了七氟醚對肝炎肝硬化患者肝癌切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：符合 2007 年世界衛(wèi)生組織（WHO）對于肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在肝炎和肝硬化；符合肝癌切除術(shù)治療指征；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性嚴(yán)重腎功能障礙和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。淮嬖谄渌麗盒阅[瘤；對所用藥物及所含成分過敏；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取2014年12月至2016年12月于我院行肝癌切除術(shù)治療的肝炎肝硬化患者94例，回顧性分析其臨床資料可知，患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后均行肝癌切除術(shù)治療，按照麻醉方法的不同分為對照組（44例）和觀察組（50例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

患者在完善術(shù)前準(zhǔn)備后于麻醉前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020383，規(guī)格為每支 1 mL ∶1 mg）0．5 mg，注射用苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020501，規(guī)格為每支 0．1 g）0．1 g ／kg。進入手術(shù)室后建立靜脈通路，局部麻醉下行左橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓，中心靜脈置管用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）并間斷采血。使用Philips多功能監(jiān)護儀監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、CVP、氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）等一般生命體征。所有患者均采取同樣麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054172，規(guī)格為每支 2 mL ∶100 μg）0．4 μg／kg、依托咪酯脂肪乳注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格為每支10mL∶20mg）0．2 ～0．3 mg／kg、注射用苯磺順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為每支10 mg）0．2 ～0．3 mg／kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量 8～10 mL／kg，呼吸頻率 10～12次／分，維持 PETCO2在30～40 mmHg。麻醉誘導(dǎo)成功后，觀察組患者持續(xù)吸入1%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為每支120 mL）至手術(shù)結(jié)束，并監(jiān)測呼氣末七氟醚濃度，對照組患者不使用任何吸入性麻醉藥物。手術(shù)結(jié)束后所有患者送入麻醉恢復(fù)室，自然蘇醒后拔管，術(shù)后持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為4 L／min，吸入氧濃度分數(shù)（FiO2）＝ 0．4。

1．3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后記錄并比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)開始前即刻（T0）、手術(shù)完畢后即刻（T1）、術(shù)后 24 h（T2）和術(shù)后48 h（T3）時 T 淋巴細胞亞群（CD3+，CD4+／CD8+）、自然殺傷（NK）細胞的百分比，白細胞介素 2（IL-2）、白細胞介素 10（IL-10）和腫瘤壞死因子 -α（TNF-α ）水平，以及相關(guān)血流動力學(xué)及生命體征指標(biāo)。于不同時間抽取患者靜脈血5 mL，加入EDTA K2抗凝管中待測，檢測時取 100 μL 抗凝全血，加入 CD3FITC／CD8PE／CD45PerCP／CD4APC或 CD3FTI TC／CD16+56PE／CD45Pe rCP（上海碧迪醫(yī)療器械有限公司）熒光抗體20 μL，混勻后室溫避光放置20 min，再加入1∶10稀釋的FACS溶血素2mL，混勻后室溫避光10min，以1500r／min的轉(zhuǎn)速離心后分離血清，加入PBS緩沖液2 mL，以1 000 r／min的轉(zhuǎn)速離心5 min后分離血清，加入500 μL的PBS懸浮。采用BDFACSAria流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群和NK的百分比。此外，在相同時點取靜脈血5 mL，以1 500 r／min的轉(zhuǎn)速離心15 min后分離血清，置-20℃下保存待測，通過酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測IL-2和 IL-10 水平［7］。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。兩組均無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同時點免疫功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者不同時點免疫功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組 T0比較，aP ＜0．05。表 3同。

組別CD3+（%） CD4+ ／CD8+NK（%）T0T1T2T3T0T1T2T3T0T1T2T3觀察組對照組t值P值56．20 ±8．20 56．48 ±8．12 0．166 0．869 51．68 ±6．48a 42．62 ±4．68a 7．835＜0．001 52．24 ±6．48a 41．54 ±4．42a 9．446＜0．001 55．86 ±7．86 43．02±4．46a 9．887＜ 0．001 1．86 ±0．64 1．78 ±0．60 0．625 0．533 1．52 ±0．50a 1．30 ±0．32a 2．571 0．012 1．50 ±0．48a 1．14 ±0．30a 4．415＜0．001 1．78±0．60 1．36 ±0．38a 4．104＜ 0．001 19．58 ±8．62 18．94 ±8．60 0．360 0．720 34．58 ±6．54a 26．02 ±5．48a 6．903＜0．001 20．02 ±6．02 19．26 ±5．20 0．657 0．513 19．64 ±8．50 17．88 ±8．32b 1．013 0．314

表3 兩組患者不同時點炎性因子水平比較（±s，pg ／mL）

表3 兩組患者不同時點炎性因子水平比較（±s，pg ／mL）

組別IL-2 IL-10 T0T1T2T3T0T1T2T3觀察組（n＝50）對照組（n＝44）t值P值95．68 ± 9．86 96．20 ± 9．80 0．256 0．800 72．16 ± 5．20a 90．84 ± 6．58 15．125＜ 0．001 64．26 ±4．62a 91．68 ± 8．20 19．604＜ 0．001 88．36 ± 6．84 95．20 ± 9．54 3．946＜ 0．001 32．62 ± 8．54 32．50 ± 8．50 0．068 0．946 30．94 ± 8．32 31．54 ± 8．42 0．347 0．730 38．20 ±9．64a 31．02 ± 8．30 3．881＜ 0．001 39．84 ± 9．82a 31．20 ± 8．32 4．618＜ 0．001

表4 兩組患者不同時點血流動力學(xué)及生命體征指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者不同時點血流動力學(xué)及生命體征指標(biāo)比較（±s）

組別 心率（次／分）動脈壓（mmHg）T0T1T2T3T0T1T2T3觀察組（n＝50）對照組（n＝44）t值P值74．86 ± 16．54 76．24 ± 16．50 0．426 0．671 80．24 ± 18．54 82．02 ± 18．50 0．490 0．625 82．34 ± 20．02 84．62 ± 20．08 0．579 0．564 84．08 ± 20．34 84．68 ± 20．30 0．151 0．881 78．68 ± 18．64 79．02 ± 18．60 0．093 0．926 80．04 ± 20．02 81．58 ± 20．36 0．389 0．700 82．64 ± 22．04 83．54 ± 22．14 0．208 0．836 81．24 ± 21．64 82．28 ± 21．50 0．246 0．806

3 討論

目前，手術(shù)切除治療是肝癌患者首選的有效治療方案，但大量病例資料顯示，圍術(shù)期多種因素可影響患者的免疫功能，而對于行肝癌切除術(shù)治療的肝炎肝硬化患者，保護免疫功能是改善其預(yù)后的重點。研究顯示，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)非特異性的全身改變是影響術(shù)后免疫功能的主要因素，降低應(yīng)激反應(yīng)可作為保護免疫功能的有效手段［8-9］。

本研究結(jié)果顯示，T1和T2時，兩組患者CD3+和CD4+／CD8+均明顯下降，但對照組患者下降程度均顯著大于觀察組患者，且T3時對照組CD3+、CD4+／CD8+均低于觀察組，兩組患者NK細胞水平在T1時較T0時均升高，且后者升高程度大于前者；T1，T2，T3時刻，觀察組IL-2和IL-10水平均無顯著變化，對照組患者T2和T3時刻IL-10水平較T0時顯著上升，均高于觀察組，可見，七氟醚可在一定程度上保護肝癌切除肝炎肝硬化患者的免疫功能和降低其應(yīng)激反應(yīng)。七氟醚是新型的吸入性全身麻醉藥，因其具有血氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)及蘇醒迅速平穩(wěn)、呼吸道刺激小等優(yōu)點，臨床應(yīng)用逐漸廣泛［10］。T淋巴細胞亞群和NK細胞主要為免疫應(yīng)答中的效應(yīng)細胞，其中T淋巴細胞亞群的CD3+細胞表達水平可反映出機體細胞免疫的總體水平，而CD4+／CD8+的穩(wěn)定對機體細胞免疫的水平有關(guān)鍵作用，聯(lián)合NK細胞是反映機體免疫功能的敏感指標(biāo)，隨著其表達水平的降低，患者機體免疫功能即逐漸低下，也是反映患者疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［11-12］。相關(guān)臨床研究顯示，對于絕大部分開腹手術(shù)患者，存在典型的應(yīng)激刺激，可引發(fā)患者全身和局部應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，而隨著機體應(yīng)激反應(yīng)平衡的破壞，機體可出現(xiàn)一定的炎性損害，其間炎性細胞因子起著重要作用［13］。當(dāng)炎性細胞因子水平趨于正常時，其應(yīng)激反應(yīng)的平衡可回歸正常［14］。本研究結(jié)果顯示，加用七氟醚的患者的炎性細胞因子均未顯著升高。

綜上所述，七氟醚可減輕行肝癌切除治療的肝炎肝硬化患者的應(yīng)激反應(yīng)，并對其免疫功能具有一定的保護作用。但本研究所選樣本量過小及研究時間過短，關(guān)于七氟醚影響炎性因子的變化趨勢尚未明確，可加大樣本量和延長研究時間進一步深入研究。