公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)提供主體，大型公立醫(yī)院主要是指三級甲等公立醫(yī)院。2016年，我國公立醫(yī)院的診療人次數(shù)為28.5億，占總診療人次的35.9%；公立醫(yī)院住院人次數(shù)為14750萬，占總住院人次的65.3%；其中，三級甲等公立醫(yī)院承擔(dān)的診療人次和住院人次占所有公立醫(yī)院的40.5%和35.5%。在公立醫(yī)院改革中，如果大型公立醫(yī)院的利益得不到保障，改革將會出現(xiàn)系統(tǒng)性問題，進(jìn)而會使改革遭受巨大阻力。

政策性虧損必須關(guān)注

隨著全國各地公立醫(yī)院改革的開展，很多地方的公立醫(yī)院都出現(xiàn)了政策性虧損。首先，我國公立醫(yī)院收支結(jié)余呈下降趨勢，大型公立醫(yī)院下降更顯著。2016年，我國平均每家公立醫(yī)院收支結(jié)余為529.6萬元，比2013年下降8.9%，比2014年下降21.0%；平均每家三級醫(yī)院收支結(jié)余為2294.6萬元，比2013年下降23.9%，比2014年下降29.0%。其次，大型公立醫(yī)院發(fā)展受到限制，醫(yī)療服務(wù)增長趨勢變緩。2012年，三級醫(yī)院住院人次數(shù)比上一年增長27.1%，2016年僅比上一年增長12.6%；2012年三級醫(yī)院門急診人次數(shù)較上一年增長20.7%，2016年僅比上一年增長8.5%。

當(dāng)前我國大型公立醫(yī)院主要面臨的發(fā)展問題包括：取消藥品加成后，補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)不到位。藥品購入和庫存占用醫(yī)院大量現(xiàn)金流，但由于藥品零加成，無法獲得收益與補(bǔ)償；藥劑人員和科室運(yùn)行的人員經(jīng)費(fèi)和日常消耗也是醫(yī)院的重要成本。實(shí)踐中，部分地區(qū)的醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整僅能補(bǔ)償部分藥品零加成的缺口，醫(yī)改方案中規(guī)定的10%政府財政專項(xiàng)補(bǔ)償尚未完全落實(shí)。

醫(yī)用耗材需求大、市場亂，控費(fèi)難度大。進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后，隨著手術(shù)增加、新技術(shù)的開展、逐步完善的院感控制對一次性耗材需求增加。然而，醫(yī)院取消耗材加成減少的收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和財政補(bǔ)貼等方式對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，同樣也存在補(bǔ)償不到位的問題。此外，與藥品相比，耗材種類更加繁雜，市場較為散亂，尤其是低值耗材，目前尚未形成統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與臨床使用標(biāo)準(zhǔn)，面臨更大招標(biāo)采購和監(jiān)管挑戰(zhàn)。

由于降低藥品價格，公立醫(yī)院不是最終受益者，且由于取消藥品加成，醫(yī)院無法通過藥品加成直接獲利，因此缺乏通過帶量采購降低藥品價格的積極性。對于醫(yī)藥企業(yè)而言，帶量采購試點(diǎn)可能出現(xiàn)濫用行政權(quán)力排除、限制競爭的行為，違反《反壟斷法》，對醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)生不利。此外，招標(biāo)過程中的“唯低價論”，會導(dǎo)致生產(chǎn)商低價中標(biāo)后棄標(biāo)從而出現(xiàn)臨床藥品短缺和供應(yīng)不足。

醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制不合理。全面推行支付方式改革是醫(yī)?？刭M(fèi)的重要手段。但是，目前的總額預(yù)算和單病種付費(fèi)，多為在前一年或幾年醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上或基于醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余進(jìn)行簡單的定額控制，容易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控費(fèi)壓力，誘導(dǎo)患者接受自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查；醫(yī)療服務(wù)提供不足，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)推諉重癥患者、強(qiáng)制患者出院等現(xiàn)象。

臨床需求和醫(yī)院發(fā)展應(yīng)兼顧

公立醫(yī)院姓公，在公言公。為保障公立醫(yī)院良好運(yùn)行和公益性的體現(xiàn)，政府對公立醫(yī)院進(jìn)行財政投入為其職責(zé)所在。面對大型公立醫(yī)院的困境，如何在改革中兼顧臨床需求和醫(yī)院發(fā)展，是政府和大型公立醫(yī)院自身亟待解決的問題。

完善醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，落實(shí)補(bǔ)償機(jī)制。根據(jù)不同醫(yī)院專科性質(zhì)特色，不同功能定位、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，落實(shí)取消藥品加成后的補(bǔ)償機(jī)制；兼顧臨床需求與疾病復(fù)雜程度，差別化地制定藥占比、耗材占比的控費(fèi)目標(biāo)，避免“一刀切”政策。

加大財政投入，補(bǔ)償大型公立醫(yī)院政策性虧損。針對醫(yī)改中出現(xiàn)的政策性虧損，各級財政部門應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)財政補(bǔ)助，落實(shí)財政補(bǔ)償取消藥品和耗材加成后醫(yī)院減收的10%。對于以藥物治療為主等?？漆t(yī)院，政策性虧損嚴(yán)重的，應(yīng)適當(dāng)加大財政補(bǔ)貼力度。

兼顧各方利益，完善藥品和耗材集中招標(biāo)采購制度。堅持帶量采購，并將帶量采購壓低藥品價格而騰出的利潤空間，部分用于補(bǔ)償醫(yī)院。堅持實(shí)行“兩票制”，減少流通環(huán)節(jié)層層加價，同時防止藥品商業(yè)領(lǐng)域的過度兼并。推進(jìn)藥品醫(yī)保支付價的形成，醫(yī)保部門參與藥品定價，將藥品定價機(jī)制與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策進(jìn)行銜接。加強(qiáng)醫(yī)院藥品耗材采購合同監(jiān)管，對公立醫(yī)院拖欠藥品耗材貨款和醫(yī)藥企業(yè)配送不及時等現(xiàn)象進(jìn)行懲處。

引入科學(xué)測算方法，深化醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)?？傤~預(yù)付要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，引入“點(diǎn)數(shù)法”進(jìn)行科學(xué)測算。按病種付費(fèi)只適用于臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病，由于大多數(shù)疾病病情復(fù)雜，伴隨并發(fā)癥，因此要逐步推行科學(xué)合理的適應(yīng)中國國情的DRGs分組付費(fèi)。

醫(yī)院要轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式，主動控制成本。大型公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，適應(yīng)醫(yī)改需求，逐步減少門診服務(wù)量，增加疑難重癥診療服務(wù)。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面預(yù)算管理，加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)管理，樹立成本控制理念，改善醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)部審計監(jiān)督，提高資金使用效率。醫(yī)院只有主動控制成本，實(shí)現(xiàn)發(fā)展動力轉(zhuǎn)型，才能在改革中繼續(xù)生存和發(fā)展。