本期嘉賓：

北京市衛(wèi)生計生委藥械處處長 岳小林

國家疾病預(yù)防控制中心艾防中心副主任 劉中夫

中國人民解放軍第302醫(yī)院國際肝病診療中心副主任 程勇前

北京地壇醫(yī)院藥劑科主任 戰(zhàn)寒秋

北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任醫(yī)師 周桂琴

北京地壇醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師 歐蔚妮

北京地壇醫(yī)院肝病科副主任醫(yī)師 張璐

首都醫(yī)科大學(xué)佑安醫(yī)院透析中心主任 劉靜

首都醫(yī)科大學(xué)佑安醫(yī)院檢驗科主任 婁金麗

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝病科副主任醫(yī)師 房繼蓮

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝病科主治醫(yī)師 周姝彤

診斷率和治療率雙低

程勇前：

從全球范圍內(nèi)來看，我國不屬于丙肝高流行區(qū)，但我國人口基數(shù)大，從數(shù)量上看，我國的丙肝感染者人數(shù)居全球第一位，現(xiàn)有約1000萬名丙肝患者，新發(fā)丙肝患者的報告數(shù)在20萬名左右，每年有55萬名丙肝患者需要治療，而得到有效治療的患者僅有4萬名。可以說，我國丙肝病情的流行病學(xué)特點是診斷率低、治療率低。

目前，我國有約72%的丙肝患者未被確診，有約73%的未治療患者。為什么有如此多的患者未得到有效治療？原因是多方面的：一方面，患者沒有很好的認識疾病，相對于乙肝，百姓更忽視丙肝，常規(guī)體檢項目中也沒有丙肝檢測項目，導(dǎo)致眾多丙肝患者根本不知道自身患病。

另一方面是丙肝治療藥物的價格問題。2011年，長效干擾素被納入基本醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)，當時一位丙肝患者每年僅長效干擾素的治療花費為六七萬元，與現(xiàn)在最貴的丙肝藥物花費相當。目前很多新型丙肝治療藥物還未納入醫(yī)保報銷目錄，導(dǎo)致許多患者明知患病卻無力承擔治療費用。

戰(zhàn)寒秋：

一直以來，丙肝治療的藥品價格問題，都是阻礙丙肝臨床治療的大問題。在臨床上，丙肝的治療需要兩個用藥方案聯(lián)合施用，雖然單一一種藥物的價格不貴，但是兩種藥品合用后價格就高了。

周姝彤：

隨著健康科普工作的不斷開展，很多患者對于丙肝最新治療手段和藥物的了解和認識有了很大提高，并且也有治療的意愿。但放棄治療的患者大部分是因為兩方面顧慮：一是經(jīng)濟原因，二是藥物渠道問題。目前，藥物的渠道問題可能在一定程度上得到了解決，很多泛基因型丙肝小分子藥物可以在藥店買到。但丙肝的藥物費用對于很多患者來說，還是比較昂貴，希望國家可以出臺相關(guān)政策，對貧困人口有所傾斜。此外，對于輸血感染的丙肝患者，希望國家可以對其治療提供更多優(yōu)惠政策。

基因型檢測不可或缺

戰(zhàn)寒秋：

從全球范圍內(nèi)來看，丙肝在各個國家和地區(qū)所流行的基因型均不同。我國丙肝患者中主要以基因1型最多，約占總數(shù)的52%～58%，而在此之中97%以上是1b型。

程勇前：

我國丙肝的基因型在以1b型為主的前提下，還存在基因型多樣化的現(xiàn)狀，除了4型、5型及新發(fā)現(xiàn)的7型之外，其他類型的丙肝病例均有報道。此外，我國還存在部分無法確定基因型的患者，以及混合基因型的丙肝患者。這些情況也為我國丙肝的臨床治療增加了難度。

婁金麗：

丙肝具有隱匿型感染的特點，沒有明顯的臨床癥狀，往往是術(shù)前檢查或肝功能異常時才檢測出來。不同基因型的丙肝臨床治療藥品不同，相應(yīng)治療療程也不同，所以丙肝的基因型檢測對于丙肝臨床治療和防控具有重要意義。

目前，我國臨床現(xiàn)有的丙肝基因型檢測試劑盒成本很高，且沒有合適的收費標準。我們呼吁國家盡快制定丙肝基因型檢測收費標準和相應(yīng)試劑盒定價。

張璐：

如果丙肝治療前期的基因型檢測試劑可以制定合理的收費標準，使得丙肝患者得以精準的檢測識別，對于患者后續(xù)的治療就可以節(jié)省大量費用。因此希望國家成立專門的課題小組，解決丙肝檢測試劑的標準化問題。

劉靜：

北京地區(qū)許多醫(yī)院的透析室都存在場地緊張、透析機不足的問題，暫時只能采取機器共用辦法，因此丙肝患者的基因型檢測和病毒定量檢測，對于透析患者的分級、分區(qū)管理和規(guī)范化安置影響很大。

房繼蓮：

盡管目前泛基因型丙肝小分子治療藥物已經(jīng)全面推廣使用，但丙肝的基因型檢測是精準治療丙肝所必須的，不僅不能取消，還應(yīng)在基層大力推廣。當前，推廣丙肝基因型檢測的技術(shù)并不是問題。應(yīng)用高精敏度丙肝基因型檢測試劑盒，對于后續(xù)醫(yī)生制訂更精準、費用更低廉的治療方案幫助很大。因此，如果高精敏度試劑盒能夠納入醫(yī)保報銷，可在一定程度上降低丙肝治療藥物的醫(yī)保報銷費用。

私用仿制藥隱患多

劉靜：

目前，因為丙肝正規(guī)藥品的費用原因，部分丙肝患者選擇等待國家相關(guān)醫(yī)保準入政策的出臺而未進行治療。此外，丙肝患者往往更愿意選擇價格低廉的用藥來源渠道，比如網(wǎng)上代購的印度產(chǎn)仿制藥品，但這類來源渠道的藥品安全性、可靠性往往不能得到充分的保障，會對丙肝患者后續(xù)治療產(chǎn)生嚴重影響。

張璐：

通過私下購買仿制藥的患者，不會定期檢測自身疾病的基因型別和病毒定量情況，等于為后續(xù)臨床治療留下了一筆糊涂賬。在沒有專業(yè)醫(yī)師制訂個性化治療方案并提供專業(yè)用藥指導(dǎo)的情況下，患者私下用藥很容易產(chǎn)生耐藥問題，而泛基因型丙肝小分子治療藥物一旦發(fā)生耐藥情況，后續(xù)治療難度將會大大提高。

房繼蓮：

因為價格原因，正規(guī)丙肝治療藥物的競爭力遠遠小于網(wǎng)上販賣的仿制藥。許多患者在醫(yī)院做完丙肝檢查后，立即通過網(wǎng)上代購等方式私下購買仿制藥。網(wǎng)上售賣的仿制藥商也常采取諸如“第一個月免費用藥”等優(yōu)惠政策，部分患者在使用2個月～3個月仿制藥之后，丙肝相關(guān)指標轉(zhuǎn)為陰性，便誤以為已經(jīng)治愈。

此外，患者網(wǎng)購仿制藥私下治療后，很長時間不會去醫(yī)院檢測丙肝相關(guān)指標，不僅病情不能得到精準把控，用藥期間還容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)、血象異常、肝功能異常及耐藥問題，導(dǎo)致患者的病情復(fù)雜化；待患者病情加劇后再到三甲醫(yī)院治療，其治療難度已大大提升，治療費用也極大增多。

醫(yī)保是破題利器

岳小林：

一直以來，百姓對于特殊病種藥品的期盼非常高。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和一系列政策的實現(xiàn)和落地，以及百姓對醫(yī)療保障期望的提高，如何在現(xiàn)有國力下整合國家力量構(gòu)建更加完備的醫(yī)療保障體系，對于丙肝、艾滋病、重癥精神病等特殊病種實行免費用藥，是有關(guān)部門值得深入思考的問題。這不是一個部門的事情，而是多部門間橫向聯(lián)合共同發(fā)力的工作。

當前，我們面臨包括肝炎、血液、癌癥、小兒罕見病等更多特殊病種和罕見病，對于這些疾病，醫(yī)保是主流解決途徑，其中涉及藥品納入醫(yī)保目錄、醫(yī)保費用結(jié)算和醫(yī)保經(jīng)濟學(xué)分析等方面。此外，民政和慈善部門應(yīng)發(fā)揮其在醫(yī)保目錄外的補給作用，并由各地政府施行財政兜底。至于到底是針對特殊病種還是特殊人群予以兜底，特殊病種是否可以在財政兜底政策中享有政策傾向，基本藥物目錄是否可以給特殊病種賦予區(qū)別于基本藥物保障的做法，這些問題是政策制定的關(guān)鍵，而如何把這些問題解決好，是體現(xiàn)國家兜底保障百姓健康的重點所在。

要解決我國丙肝等特殊病種的治療和防控問題，除了上述的構(gòu)建多層次保障格局。還應(yīng)鼓勵外資藥企在新藥研發(fā)時要結(jié)合中國市場，考慮中國市場巨大的潛力，并給于優(yōu)惠價格。

劉中夫：

過去，我國醫(yī)保報銷藥品的談判和準入，遵循以重大疾病優(yōu)先的原則。當前，隨著我國居民醫(yī)療保障體系的逐步完善和人民健康水平的不斷提高，醫(yī)保報銷藥品準入的側(cè)重也應(yīng)發(fā)生變化。目前，醫(yī)保報銷藥品的傾向性正從過去傾向急性傳染病向慢性病傾斜。

歐蔚妮：

盡管丙肝治療的藥品費用一再下降，但對于部分欠發(fā)達地區(qū)患者來說，仍是一筆巨款?！爸尾黄稹笔冀K是我國丙肝等特種疾病患者不能得到有效治療的一大原因。

為了能夠達到世界衛(wèi)生組織制定的2030年全球肝炎防控計劃目標，更多的丙肝藥品能夠納入醫(yī)保報銷范圍，是臨床醫(yī)生最主要的訴求。

周桂琴：

國家在制定醫(yī)保相關(guān)政策時，考慮的大多是保障基本，但臨床實際非常復(fù)雜，患者的個體病情都不一樣。對于大型三甲醫(yī)院來說，前來就診的丙肝患者往往是合并其他疾病的復(fù)雜患者，需要給予其精準的個體化治療方案。因此，對于長效干擾素是否移出醫(yī)保報銷目錄，個人持保留觀點。有些疾病的個體病情復(fù)雜，長效干擾素還是有臨床應(yīng)用價值的。

程勇前：

從臨床醫(yī)師的角度來看，選擇何種藥物進入醫(yī)保報銷目錄并不是特別復(fù)雜的問題。我認為，既然我國的丙肝病情是以1b型為主，可以優(yōu)先選擇對于1b型丙肝針對性較強的藥品進入醫(yī)保報銷目錄。此外泛基因型丙肝小分子治療藥物由于其應(yīng)用范圍廣，也建議納入醫(yī)保報銷目錄。在丙肝患者的挽救治療方面，常用的利巴韋林、索磷布韋等藥品也應(yīng)該進入目錄。在臨床上，這幾種藥品可以滿足丙肝的臨床治療需求。當然，對于藥品種類的選擇上，還要支持國產(chǎn)藥和原研藥。

此外，對于丙肝的防控，還應(yīng)精準識別低?；颊呷巳?，將優(yōu)惠政策真正落實到需要幫助的人群身上。

房繼蓮：

目前，我國丙肝治療所面臨的主要問題還是費用，常規(guī)的解決辦法無外乎將治療藥物納入醫(yī)保報銷目錄和提供免費治療兩種途徑。我認為，應(yīng)當優(yōu)先采取治療藥物納入醫(yī)保報銷目錄的途徑，因為這樣可以滿足大多數(shù)患者的需求，使百姓的滿意度大大提升。

對于丙肝治療藥物納入醫(yī)保報銷目錄的方式，我認為，以藥品學(xué)名納入應(yīng)優(yōu)于以藥品品牌進入的方式。目前，我國有若干國產(chǎn)泛基因型丙肝小分子治療藥物即將上市。如果以丙肝藥品學(xué)名納入醫(yī)保報銷目錄，可以將國產(chǎn)及進口的同類藥物都包含進來，使得百姓的可選擇性大大提升，費用壓力也能得到一定程度的緩解。