今年8月，2018年全國醫(yī)改工作電視電話會議在京召開。國務(wù)院副總理、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長孫春蘭指出，我國醫(yī)改方向明確，取得了顯著成效。當(dāng)前，全面深化醫(yī)改必須把更多精力聚焦到抓落實(shí)、見實(shí)效上來，集中力量打攻堅(jiān)戰(zhàn)。堅(jiān)定醫(yī)改的理念、原則和路徑，破解重點(diǎn)難點(diǎn)問題。醫(yī)改的核心難點(diǎn)和痛點(diǎn)主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：看病難、看病貴和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理問題。

用強(qiáng)基層破解看病難

對于看病難問題，今后的重點(diǎn)工作還是要解決體系的整體布局、協(xié)同和基層能力提升問題?？床‰y的核心是優(yōu)質(zhì)資源缺乏，現(xiàn)有資源布局不合理、基層不強(qiáng)。對此，重點(diǎn)解決辦法就是強(qiáng)基層，其核心是強(qiáng)軟件，把基層的活力釋放出來。

要實(shí)現(xiàn)基層軟件的強(qiáng)化，核心在于兩點(diǎn)：利用信息化手段讓基層強(qiáng)起來；實(shí)現(xiàn)基層人才強(qiáng)化。強(qiáng)化基層人才的關(guān)鍵，除了對現(xiàn)有和未來人才的培養(yǎng)外，另一個(gè)核心工作是如何將現(xiàn)有區(qū)域內(nèi)乃至更大范圍的優(yōu)質(zhì)人才，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體、對口支援、組團(tuán)式幫扶等多種方式引至基層，使其覆蓋到基層醫(yī)療服務(wù)工作中去。

要釋放基層活力，還要破除當(dāng)下影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極性的體制和機(jī)制障礙。比如，重塑基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式。早期實(shí)行的一類事業(yè)單位“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”管理運(yùn)行模式，已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和發(fā)展的需要，如何結(jié)合實(shí)際進(jìn)行改革將是下一步的重點(diǎn)工作。

在基層機(jī)構(gòu)有活力的基礎(chǔ)上，要讓基層人員有活力，其關(guān)鍵舉措是落實(shí)習(xí)近平總書記提出的“兩個(gè)允許”。“兩個(gè)允許”實(shí)現(xiàn)的突破，是調(diào)動人員積極性的重要抓手。

同時(shí)，對基層的戰(zhàn)略定位要進(jìn)一步明晰，同時(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生和醫(yī)療兩個(gè)方面的功能。此外，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也是未來的重點(diǎn)工作。當(dāng)下我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系是分離的。在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中，改革核心是建立起一種機(jī)制，把醫(yī)院和公共衛(wèi)生、預(yù)防保健有效融合。這種體系結(jié)構(gòu)的重點(diǎn)在基層，特別是縣一級尤其值得探討。該體系通過實(shí)行醫(yī)防融合，對上滿足多層次需求，對下滿足延伸性服務(wù)，使整個(gè)體系更加完備。

解決看病貴的關(guān)鍵點(diǎn)是“藥”

要解決看病貴問題，核心抓手在于：看病貴的第一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在“藥”字。目前，我國的藥品價(jià)格仍然很高，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥占比平均仍在30%以上，基層的藥占比還會更高。

由于我國的醫(yī)保資金相對固定，個(gè)人支付資金的增長也是有限的，這就意味著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年的總收入相對固定，因此，藥、耗材、檢查費(fèi)用的虛高占比實(shí)際上吞噬了原本可以用于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的資金。將這些虛高占比降下來，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有更多的空間用于落實(shí)“兩個(gè)允許”，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

其次，要改變醫(yī)生的行為。核心在于切斷醫(yī)生收入和藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入的聯(lián)系，以服務(wù)費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)來核算醫(yī)生收入。這項(xiàng)工作在公立醫(yī)院已全面推開，但在基層仍需推進(jìn)。

同時(shí)，還要完善醫(yī)保支付問題。目前，基層醫(yī)保支付方式的一個(gè)重要改革是由后付制變成預(yù)付制。比如，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，目前醫(yī)保按人頭付費(fèi)，下一步改革醫(yī)保政策要持續(xù)跟進(jìn)，使醫(yī)?；鸬母軛U作用成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的重要動力機(jī)制。

關(guān)于解決看病貴問題，還有一個(gè)重要的改革措施，即如何讓不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由過去的無序競爭變成有效協(xié)同。從目前來看，我國高級別的醫(yī)院和基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在功能定位上都沒有回歸到應(yīng)有位置。從年收入來看，我國單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率很高，但我國整體的醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行效率很低。出現(xiàn)這個(gè)問題的核心在于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同性不夠，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能定位不明晰，支撐其回歸應(yīng)有功能定位的支付、薪酬、監(jiān)管政策不配套。針對這個(gè)問題，需要國家從整體布局上考慮，建立一套使醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部各單位互補(bǔ)和協(xié)同的機(jī)制。不久前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》，文件的核心是建立兩個(gè)機(jī)制：綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制和綜合督查機(jī)制。

雙管齊下提升醫(yī)院管理水平

下一步醫(yī)改的重點(diǎn)和核心之一，還有加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理?，F(xiàn)在，無論是大型公立醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，管理水平都有待提高，管理者往往只懂業(yè)務(wù)、不懂管理，醫(yī)院的跑冒滴漏問題普遍存在。那么，如何提高醫(yī)院管理水平？

首先要貫徹落實(shí)去年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》和今年中共中央辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》。改變過去醫(yī)院院長負(fù)責(zé)體系，實(shí)現(xiàn)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。這是一個(gè)重大的體制變化。目前，國家衛(wèi)生健康委員會正要求各地按照中央的指示積極貫徹落實(shí)，讓醫(yī)院黨委集體成員各司其職。此外，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的黨建工作，發(fā)揮黨委領(lǐng)導(dǎo)作用、支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，在公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都是必須強(qiáng)化的改革點(diǎn)。

提高醫(yī)院管理水平的另一個(gè)發(fā)力點(diǎn)是改革績效考核辦法。未來一段時(shí)期，醫(yī)改的重點(diǎn)將是在國家層面建立針對一個(gè)不同類型、不同級別醫(yī)院的綜合考核指標(biāo)體系。該體系將以省為單位推進(jìn)，每年進(jìn)行考核評估和排名。自去年開始，國家衛(wèi)生健康委員會對于44家委屬（管）醫(yī)院實(shí)行了新的醫(yī)院考核指標(biāo)評價(jià)體系，圍繞44家委屬（管）醫(yī)院的公益性、運(yùn)行效率、滿意度、可持續(xù)發(fā)展能力、教學(xué)和科研等方面進(jìn)行綜合評價(jià)、打分和排名。今后，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)按照這個(gè)思路進(jìn)行改革，對于執(zhí)行欠佳的醫(yī)院負(fù)責(zé)人要約談、問責(zé)、督查。