和國際社會(huì)一樣，我國也面臨慢性病負(fù)擔(dān)和人口老齡化逐漸加重的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。然而，目前以醫(yī)院為主導(dǎo)、以疾病治療為中心、條塊分割的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系難以適應(yīng)疾病譜的改變，難以滿足居民對(duì)連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。在過去10年間，我國出現(xiàn)多個(gè)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的試點(diǎn)，但大多存在整合設(shè)計(jì)欠缺理論基礎(chǔ)、整合措施實(shí)施不力以及整合效果評(píng)價(jià)不足等問題。在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系背景下，如何借鑒已有的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推動(dòng)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建、實(shí)現(xiàn)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供？

結(jié)構(gòu)不合理，結(jié)果不明確

在國家層面提出全面構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之前，青海省湟中縣、安徽省馬鞍山市和肥西縣、浙江省杭州市江干區(qū)等多地積極試點(diǎn)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。通過對(duì)以上地區(qū)2008年～2015年衛(wèi)生體系內(nèi)外部背景分析，以及對(duì)其推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”評(píng)價(jià)，可以得出以下共性特點(diǎn)：

推動(dòng)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的衛(wèi)生體系背景因素包括政府的主導(dǎo)力、衛(wèi)生行政部門對(duì)資源配置和服務(wù)整合的推動(dòng)力、機(jī)構(gòu)間的信任與合作關(guān)系。

在衛(wèi)生體系內(nèi)開展機(jī)構(gòu)間的服務(wù)提供協(xié)作，至少需要具備3個(gè)條件。一是基層機(jī)構(gòu)有能力承接由高級(jí)別機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診的患者，有能力提供康復(fù)以及家庭病床等服務(wù)；二是高級(jí)別機(jī)構(gòu)有意愿向基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者；三是患者愿意根據(jù)病程和病情在不同機(jī)構(gòu)間接受服務(wù)。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的結(jié)構(gòu)不合理。所謂“結(jié)構(gòu)”，是指衛(wèi)生體系為提供整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所做的準(zhǔn)備工作，例如資源配置?，F(xiàn)有實(shí)踐還沒有做到在整個(gè)體系內(nèi)綜合協(xié)調(diào)各類服務(wù)的提供，即衛(wèi)生資源的配置沒有與服務(wù)提供的組織構(gòu)成相匹配。此外，整合目標(biāo)的設(shè)定和整合策略的選擇，也忽視了對(duì)整合結(jié)構(gòu)的完善。

衛(wèi)生服務(wù)整合的過程良好。所謂“過程”，是指體系內(nèi)機(jī)構(gòu)間在服務(wù)提供過程中的合作與交流，例如信息共享、雙向轉(zhuǎn)診等。多地試點(diǎn)表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合促進(jìn)了不同層級(jí)和類型機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系的建立。因?yàn)槎囗?xiàng)整合策略直接作用于機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系的建立，且合作關(guān)系的建立能夠滿足各機(jī)構(gòu)的利益訴求，因此整合促進(jìn)了機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系的建立和加強(qiáng)。

衛(wèi)生服務(wù)整合的結(jié)果尚不明確。所謂“結(jié)果”，是指衛(wèi)生體系通過推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合所實(shí)現(xiàn)的效果。目前，整合結(jié)果還不甚明顯，只是初露端倪。在體系層面，部分整合型體系的服務(wù)效率并未優(yōu)于未整合體系，可能與整合結(jié)構(gòu)尚不合理和效果呈現(xiàn)的滯后效應(yīng)有關(guān)；在機(jī)構(gòu)層面，對(duì)于普遍提供不足的病種，整合型體系的服務(wù)協(xié)作要好于未整合體系；在個(gè)體層面，整合型體系中參與者對(duì)整合的認(rèn)知和滿意度均高于未整合體系。

優(yōu)化醫(yī)療體系整合服務(wù)鏈

基于以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國多地衛(wèi)生體系的背景和發(fā)展現(xiàn)狀，就科學(xué)設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合提出以下建議：

發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。成立由政府、社會(huì)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者共同參與的治理機(jī)構(gòu)，充分考慮各方利益訴求、調(diào)動(dòng)各方參與。政府需要為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的開展提供政策導(dǎo)向，并通過支付方式改革、人力資源規(guī)劃等配套政策為整合的可持續(xù)開展創(chuàng)造有利環(huán)境。在制定衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，要改變之前“以機(jī)構(gòu)服務(wù)利用為基礎(chǔ)”的資源要素配置模式，采用系統(tǒng)思維、從整個(gè)衛(wèi)生體系層面出發(fā)、結(jié)合各機(jī)構(gòu)的服務(wù)鏈進(jìn)行資源配置，在促進(jìn)資源整合的同時(shí)提高資源的利用率。在開展整合之前，應(yīng)充分考慮差異化原則，合理匹配納入機(jī)構(gòu)的層級(jí)、類型、服務(wù)對(duì)象、技術(shù)水平及規(guī)模，減少機(jī)構(gòu)間利益沖突、構(gòu)建共同的整合愿景，減少機(jī)構(gòu)間的競爭，形成錯(cuò)位發(fā)展優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)整個(gè)體系效能提升。在整合過程中，要以患者需要為中心，明確各機(jī)構(gòu)的服務(wù)類型和服務(wù)流程，優(yōu)化整個(gè)體系的服務(wù)鏈。

差異化制定整合策略。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合具有強(qiáng)烈的衛(wèi)生體系特異性，因此沒有適合所有地區(qū)的整合目標(biāo)或策略。在農(nóng)村地區(qū)，以縣域?yàn)檎蠁卧?，增?qiáng)體系獨(dú)立性?？h是我國行政管理的基本單元，縣域衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)相對(duì)完整、行政部門有權(quán)力調(diào)動(dòng)資源，能夠?yàn)檎咸峁?qiáng)有力的支撐。在城市地區(qū)，選擇區(qū)為整合單元，積極協(xié)調(diào)體系內(nèi)機(jī)構(gòu)間的協(xié)作，充分利用體系內(nèi)的資源，優(yōu)化整個(gè)體系的衛(wèi)生服務(wù)鏈，促進(jìn)高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)提供。在具備特定條件的地區(qū)，可允許和鼓勵(lì)其他力量主導(dǎo)整合。醫(yī)療聯(lián)合體，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的一種類型，目前可能是適宜某些地區(qū)衛(wèi)生體系背景下的整合策略，但并不是唯一且適合所有地區(qū)的整合策略。

提高基層服務(wù)水平，促進(jìn)機(jī)構(gòu)間協(xié)作。針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能承接高級(jí)別機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者的問題，可通過加強(qiáng)培訓(xùn)、技術(shù)支持、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方式，規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員行為、提高技術(shù)水平。另外，引導(dǎo)和發(fā)揮公眾力量，提高公眾認(rèn)可度。通過健康促進(jìn)和健康教育等方式，強(qiáng)化居民的健康意識(shí)、健康素養(yǎng)及自我保健能力，提高居民對(duì)我國多層級(jí)衛(wèi)生體系和合理就醫(yī)流向的了解；發(fā)揮媒體作用，做好分級(jí)診療工作的宣傳，引導(dǎo)居民提高對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和分級(jí)診療的認(rèn)知度和認(rèn)可度；通過醫(yī)保等制度設(shè)計(jì)引導(dǎo)居民合理選擇就診機(jī)構(gòu)。