現(xiàn)階段，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是面臨基層人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約。開展整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，是深化醫(yī)改和健康中國建設(shè)的重要步驟和制度創(chuàng)新。

整合是分級(jí)診療的政策目標(biāo)

世界衛(wèi)生組織界定整合醫(yī)療為：整合服務(wù)的管理和組織，為居民提供其容易接受和愿意接受的衛(wèi)生服務(wù)，使得衛(wèi)生服務(wù)的支出在可控范圍之內(nèi)，最終服務(wù)的效果能取得預(yù)期的健康收益。整合的范圍主要包括服務(wù)提供者、服務(wù)消費(fèi)者等不同層次的參與者。

一些研究者認(rèn)為，整合醫(yī)療是為了消除醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的零散和割裂現(xiàn)象，通過不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同服務(wù)類別上的某種程度的整合，構(gòu)建起協(xié)調(diào)的管理形式，以方便為群眾提供連續(xù)的、整體的、一體化的醫(yī)療服務(wù)。另一些學(xué)者認(rèn)為，整合醫(yī)療是一個(gè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，它將各個(gè)層次的供方聯(lián)系起來，并且有組織、可協(xié)調(diào)、相互協(xié)作，最終實(shí)現(xiàn)為患者或居民提供統(tǒng)一的、協(xié)調(diào)配合的、縱向的、連續(xù)一致的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，不僅為病人的健康狀況負(fù)責(zé)，而且負(fù)有控制成本的責(zé)任。

筆者認(rèn)為，整合醫(yī)療的意義在于通過不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)、功能和服務(wù)等各種形式的有效鏈接，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互之間建立起聯(lián)接、聯(lián)合和合作的關(guān)系。同時(shí)，通過雙向轉(zhuǎn)診制度的有效建立，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病源的合理、有序流動(dòng)，疑難重癥病人轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，康復(fù)期病人轉(zhuǎn)診下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。最終，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的資源整合及協(xié)調(diào)發(fā)展，并向居民提供連續(xù)性、整合性的衛(wèi)生保健服務(wù)，使其達(dá)到最佳的健康狀況。

在健康中國戰(zhàn)略的整體框架下，我國優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)涵包括“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”和“高效的體系”。優(yōu)質(zhì)的服務(wù)又可分解為優(yōu)質(zhì)的技術(shù)能力和較高的服務(wù)反應(yīng)性，以及其背后的管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革。高效的體系就是指實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約制度是分級(jí)診療的“一體兩翼”，整合型服務(wù)體系是分級(jí)診療的政策目標(biāo)。醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，打造上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系；家庭醫(yī)生簽約制度是分級(jí)診療體系的入口，由家庭醫(yī)生作為居民的健康代理人來平衡醫(yī)療服務(wù)的需求和供給，給患者在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)流動(dòng)提供指導(dǎo)。通過醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約制度，不僅實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療，更是形成了以人民健康為核心、以強(qiáng)基層為特點(diǎn)的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

醫(yī)院合作是整合的內(nèi)核

醫(yī)院合作是整合型服務(wù)體系的內(nèi)核，推進(jìn)醫(yī)院合作需從以下幾個(gè)方面入手：

完善人員績(jī)效考核制度?？?jī)效考核內(nèi)容是否科學(xué)、合理，直接影響到績(jī)效考核的質(zhì)量以及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展動(dòng)力。醫(yī)院必須結(jié)合實(shí)際情況，制定出能夠全面而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)人員的考核內(nèi)容。同時(shí)，為推進(jìn)整合型服務(wù)體系建設(shè)，績(jī)效考核指標(biāo)中應(yīng)包含疑難重癥指標(biāo)，以引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)不同的功能定位。例如，北京大學(xué)第三醫(yī)院自2009年將CMI指數(shù)（病例組合指數(shù)，代表收治病種難度）納入績(jī)效考核體系以來，CMI值維持在1.08左右。廣東省中醫(yī)院根據(jù)住院患者現(xiàn)有病案首頁信息，歸納出急危重癥患者，同時(shí)結(jié)合手術(shù)分級(jí)等指標(biāo)引導(dǎo)醫(yī)生多看疑難重癥患者，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院功能定位；科室開展新技術(shù)需要儀器設(shè)備的成本由醫(yī)院支出，科室救治疑難重癥患者導(dǎo)致醫(yī)保超支的部分由醫(yī)院擔(dān)負(fù)。

改革醫(yī)保支付方式。目前，各地醫(yī)保最主要的支付方式是總額預(yù)付、定額預(yù)算、單病種付費(fèi)，醫(yī)院超出定額的資金由醫(yī)院承擔(dān)。這在一定程度上會(huì)導(dǎo)致大醫(yī)院收治大量簡(jiǎn)單病患者，不利于實(shí)現(xiàn)疑難重癥定位。同時(shí)，由于醫(yī)保轉(zhuǎn)診政策限制，再加上部分縣級(jí)醫(yī)院救治水平不高，部分疑難重病未得到及時(shí)有效救治。

對(duì)于大型三甲醫(yī)院，建議探索逐步使用CMI指數(shù)下的DRGs付費(fèi)方式。一方面，可以促進(jìn)大醫(yī)院實(shí)現(xiàn)功能定位，減少收治簡(jiǎn)單病；另一方面，對(duì)醫(yī)療資源合理利用、醫(yī)院控制成本、提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性、改變患者就醫(yī)行為等均具有良好的引導(dǎo)作用。對(duì)于機(jī)構(gòu)整合的醫(yī)聯(lián)體，建議采用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付結(jié)合按病種支付的方式，事先確定支付的額度，并根據(jù)性別、年齡或地區(qū)做一定調(diào)整。一方面，可以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)防保健的重視程度，更加重視疾病的防控，從而降低診療成本；另一方面，為醫(yī)院提供了成本節(jié)約的激勵(lì)，還可以降低醫(yī)院的運(yùn)營財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

健康中國與整合型服務(wù)體系的邏輯關(guān)系圖

提供專項(xiàng)財(cái)政支持。目前印發(fā)的各類醫(yī)聯(lián)體、整合型服務(wù)體系建設(shè)文件中，雖然都提到了“落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策”，但是并沒有指出財(cái)政具體補(bǔ)助哪些方面。在現(xiàn)實(shí)調(diào)研中，筆者發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院在整合醫(yī)療實(shí)踐方面，沒有任何財(cái)政支持。以某大型公立三甲醫(yī)院為例，醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重不足5%，財(cái)政經(jīng)費(fèi)支出主要用于支付離退休人員費(fèi)用、部分職工工資、基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購買與修繕等；醫(yī)院對(duì)胸痛中心、腦外科研究中心、神經(jīng)外科研究中心此類整合醫(yī)療救治體系的投入，只能通過醫(yī)院業(yè)務(wù)收入進(jìn)行補(bǔ)充。因此，建議國家建立整合醫(yī)療的財(cái)政專項(xiàng)投入機(jī)制，并明確此類投入方向?yàn)樵O(shè)備購置和人員培訓(xùn)等，以激勵(lì)發(fā)展整合協(xié)同系統(tǒng)。為使資金使用更高效、更公平，可建立監(jiān)管機(jī)制以及成本—效果為核心的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。

醫(yī)療信息的互聯(lián)共享，是實(shí)行整合醫(yī)療、促進(jìn)分工協(xié)作的必要條件。目前，部分地區(qū)尚未建立區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，已建立的區(qū)域醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫的要素資源也未開放共享，信息整合缺乏操作層面的規(guī)則。盡管現(xiàn)有各種信息整合方案，但大多是解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的整合問題，較少考慮醫(yī)院同醫(yī)保機(jī)構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)、政府部門等外部信息系統(tǒng)的整合問題，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部形成“信息孤島”。因此，建議搭建統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一流程的數(shù)字化信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約檢查、預(yù)約醫(yī)生、檢驗(yàn)信息報(bào)告和處方共享以及視頻會(huì)診等功能，并將服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)固化在信息平臺(tái)上?，F(xiàn)階段，成熟的醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)聯(lián)體必須實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部信息共享與資源統(tǒng)一調(diào)度，既節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，也避免患者重復(fù)檢查等費(fèi)用的產(chǎn)生。

遵循市場(chǎng)規(guī)律。從國內(nèi)整合醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，過度政府干預(yù)、用行政手段捏合形成的協(xié)同機(jī)制并不長(zhǎng)久，且缺乏效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間沒有契合的利益紐帶、只為完成政治任務(wù)而建立關(guān)系、缺乏內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，勢(shì)必會(huì)造成大醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)協(xié)作、人才培養(yǎng)動(dòng)力不足，中小型醫(yī)院學(xué)習(xí)提升、配合協(xié)調(diào)的動(dòng)力不足，上下之間未能形成良性互動(dòng)，協(xié)同關(guān)系最終瓦解。

無論三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，都必須在正確的崗位上做正確的事，形成協(xié)同體系的高效內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力。同時(shí)，要使得各方的收入都能從自身業(yè)務(wù)發(fā)展、功能定位中得到保證。在收入的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)下，三級(jí)醫(yī)院更有責(zé)任注重基層建設(shè)和培訓(xùn)，建立符合學(xué)科特色的協(xié)同機(jī)制；二級(jí)及社區(qū)醫(yī)院更有意愿提升業(yè)務(wù)能力水平，優(yōu)化內(nèi)部管理機(jī)制。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，應(yīng)厘清牽頭醫(yī)院與政府的職責(zé)，牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保資金管理和基層機(jī)構(gòu)考核，考核結(jié)果作為政府對(duì)基層發(fā)展和投入的依據(jù)；政府以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保資金縣域支出率、居民實(shí)際報(bào)銷比等來考核醫(yī)聯(lián)體。