任何一種醫(yī)療保障制度都必須承擔(dān)兩方面的任務(wù)：有效購(gòu)買(mǎi)高質(zhì)量的服務(wù)和產(chǎn)品，同時(shí)保證受益者能夠獲得高水平的保障；以盡可能低的成本高效率地向受益者提供各種保障服務(wù)。醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算屬于后者中的一項(xiàng)舉措。異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心是保證這種醫(yī)療保障制度能夠及時(shí)地對(duì)異地就醫(yī)者實(shí)現(xiàn)它的保障功能、節(jié)省異地就醫(yī)者的就醫(yī)成本，從而提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。只是，這樣的構(gòu)想如何才能順暢實(shí)現(xiàn)？

兩個(gè)基金池都面臨風(fēng)險(xiǎn)

國(guó)家醫(yī)療保障局成立前，人口流出地與流入地的醫(yī)保往往由不同的部門(mén)管理，由于兩地管理部門(mén)、政策和平臺(tái)的差異，導(dǎo)致信息難以有效地打通交流，這種碎片化的管理體制是以往醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算面臨的最主要障礙。國(guó)家醫(yī)保局的成立實(shí)現(xiàn)了國(guó)家層面上的醫(yī)保統(tǒng)一管理，“全國(guó)一盤(pán)棋”可以極大地節(jié)省各方“協(xié)調(diào)”所帶來(lái)的管理成本。并且，醫(yī)保局是全國(guó)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單一購(gòu)買(mǎi)者，擁有足夠強(qiáng)大的市場(chǎng)力量與醫(yī)療服務(wù)提供者協(xié)商，以保證醫(yī)療服務(wù)提供者與購(gòu)買(mǎi)者協(xié)同地推行異地直接結(jié)算措施。但是，要實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算有一些問(wèn)題仍需要充分關(guān)注。

異地就醫(yī)人口的流入地和流出地有各自的醫(yī)?；稹八亍保苯咏Y(jié)算可能會(huì)使兩地基金都面臨新的風(fēng)險(xiǎn)。

一般而言，人群流動(dòng)常見(jiàn)的情形是從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較低的地方流向社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地方，即便是按流出地的補(bǔ)償方案實(shí)行，因?yàn)橘M(fèi)用的基數(shù)更大，流出地的基金水池也必定要支付更高的費(fèi)用，由此可能面臨基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，可以選擇的一個(gè)對(duì)策是將流出地分為不同的類別，經(jīng)過(guò)測(cè)算，針對(duì)各類分別制訂不同的補(bǔ)償方案。

對(duì)流入地而言，其醫(yī)保基金中沒(méi)有包括直接補(bǔ)償給外地就醫(yī)者的份額。如果直接使用流入地的醫(yī)保基金進(jìn)行墊付，則可能會(huì)使流入地的醫(yī)?；鹚貥O不穩(wěn)定，從而影響到對(duì)當(dāng)?shù)厥芤嫒巳旱谋Ｕ稀?/p>

解決這一問(wèn)題至少有兩種選擇：第一是單獨(dú)拿出一筆經(jīng)費(fèi)設(shè)立異地就醫(yī)直接結(jié)算基金用于異地結(jié)算費(fèi)用的預(yù)先墊付。可以由流出地出資設(shè)立或由中央出資設(shè)立。實(shí)際上，異地就醫(yī)直接結(jié)算的費(fèi)用最后還是由流出地的醫(yī)保基金來(lái)償付，所以建立這個(gè)基金只需要一次性的出資，它只起到一個(gè)臨時(shí)墊付的作用。需要指出，從長(zhǎng)期運(yùn)行來(lái)看，對(duì)于流入地的醫(yī)?；稹八亍?、尤其是相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，有沒(méi)有預(yù)付基金的保證，是能否確保異地直接結(jié)算有序而穩(wěn)定推行的一個(gè)重要因素。第二，建立充分有效的全國(guó)性直接結(jié)算平臺(tái)，它足以保證可以實(shí)時(shí)完成所有異地就醫(yī)直接結(jié)算。

“額外”管理成本應(yīng)合理分擔(dān)

對(duì)于流入地而言，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不得不承擔(dān)流入人口就醫(yī)直接結(jié)算的各項(xiàng)“額外”服務(wù)工作，自然會(huì)增加管理成本。這些成本主要包括兩個(gè)方面：計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的建立及維持和管理機(jī)構(gòu)中異地結(jié)算相關(guān)服務(wù)部分的分?jǐn)偝杀尽?/p>

試按地級(jí)市統(tǒng)籌的模式初略設(shè)想：全國(guó)有300多個(gè)地級(jí)市，各自有自己的服務(wù)包和補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)，相互之間也許有很大的差異，一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的人口流入地可能要面臨來(lái)自不同流出地、數(shù)量不確定的流入人口，要為他們提供醫(yī)療保障服務(wù)，準(zhǔn)備充分而又不會(huì)閑置的管理資源，顯然不是一項(xiàng)輕松的任務(wù)。完成這一任務(wù)的管理成本由誰(shuí)承擔(dān)？或如何在流出地、流入地及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分擔(dān)？這是一項(xiàng)需要研究并由管理機(jī)構(gòu)做出決策的議題。

建議尋找一項(xiàng)指標(biāo)，按該項(xiàng)指標(biāo)來(lái)計(jì)算分?jǐn)偟某杀?，例如，按每年?shí)際完成的異地結(jié)算人數(shù)。當(dāng)然，這筆費(fèi)用最終由誰(shuí)來(lái)出也是一個(gè)需要研究的議題。

異地就醫(yī)直接結(jié)算尚在起步階段，實(shí)現(xiàn)完全意義上的直接結(jié)算，可能需要追加投入相當(dāng)大的管理資源，因此，明確并合理分?jǐn)偣芾沓杀疽彩谴_保異地直接結(jié)算長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行的一個(gè)不可忽視的重要因素。

對(duì)于任何一種保險(xiǎn)，都有可能發(fā)生投保人利用自身的信息優(yōu)勢(shì)做出損害承保人利益的事情，其中最為嚴(yán)重的形式就是騙取保費(fèi)。這就會(huì)直接沖擊到醫(yī)保的基金安全，使其偏離正常的消長(zhǎng)軌道。

異地就醫(yī)直接結(jié)算的管理能力建設(shè)和資源投入的相當(dāng)部分，就是要應(yīng)對(duì)這種情形，有效地防范道德危害，并且要建立起一種激勵(lì)機(jī)制，使流入地的醫(yī)保管理部門(mén)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有積極性高度重視并充分動(dòng)員來(lái)做好防范工作。這里，一方面需要責(zé)任心，另一方面是技術(shù)性的規(guī)范與操作。

受益者和提供方需要配合

異地就醫(yī)直接結(jié)算的過(guò)程，也是一個(gè)醫(yī)保管理者、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)保受益者協(xié)同互動(dòng)的過(guò)程，因而受益者的認(rèn)知和配合就是一個(gè)重要的因素。

經(jīng)驗(yàn)表明，由于受益者缺乏對(duì)相關(guān)政策及操作過(guò)程的了解，異地直接結(jié)算無(wú)法完成，這項(xiàng)政策所希望的實(shí)現(xiàn)即時(shí)保障功能、降低就醫(yī)者成本的作用也就發(fā)揮不出來(lái)。因此，有關(guān)部門(mén)一定要采取各種有效的形式，反復(fù)向目標(biāo)群體宣傳、講解政策，特別要以簡(jiǎn)明的方式讓他們理解需要的信息和過(guò)程，從而能在操作直接結(jié)算時(shí)順暢配合。這是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的工作，也需要相應(yīng)的管理資源支撐，否則難以落到實(shí)處。

當(dāng)然，流入地的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是異地就醫(yī)直接結(jié)算環(huán)節(jié)中一個(gè)至關(guān)重要的節(jié)點(diǎn)，它的態(tài)度和行為對(duì)于結(jié)算工作的平穩(wěn)運(yùn)行有決定性的影響，這需要醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者（醫(yī)保局）與之協(xié)商，通過(guò)契約（合同或協(xié)議等）的形式予以規(guī)范。