隨著居民收入水平的提高,對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求也越來越高,從而導(dǎo)致更多的參?;颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)。從已有數(shù)據(jù)分析可知,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的異地就醫(yī)占到了總數(shù)的一半以上。異地就醫(yī)現(xiàn)象的普遍化,推動了異地就醫(yī)直接結(jié)算的改革,然而,直接結(jié)算如何才能又快又安全?
異地就醫(yī)直接結(jié)算的實施是循序漸進的過程。2009年,人社部《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》提出“鼓勵異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算”;2014年,人社部《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出“在實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上,加快推動跨省異地就醫(yī)的直接結(jié)算”。到2016年,全國已有多個省份實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的實現(xiàn),為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供了良好的基礎(chǔ)。首先,各省已經(jīng)建立了統(tǒng)一的結(jié)算信息系統(tǒng),有些省份還借此實現(xiàn)了省內(nèi)醫(yī)保目錄的統(tǒng)一、提高了統(tǒng)籌層次,這為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算打下了物質(zhì)基礎(chǔ),并為跨省結(jié)算平臺的建設(shè)提供了經(jīng)驗。其次,省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的實踐經(jīng)驗表明,其并未對參?;颊叩木歪t(yī)地選擇帶來顯著影響,也未對各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?;鹬С鰩聿豢煽氐膲毫Γ@為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策影響提供了參考性證據(jù)。
目前正在推進的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策框架,可以用三句話來概括,即就醫(yī)地目錄、參保地報銷政策、就醫(yī)地管理。其中,就醫(yī)地目錄是指按照就醫(yī)地的藥品報銷目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施標準進行費用認定;參保地報銷政策是指使用參保地的報銷比例進行報銷;就醫(yī)地管理是指異地就醫(yī)管理納入就醫(yī)地的醫(yī)保管理中。
在上述框架下,異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程為:首先患者向參保地備案,而后到醫(yī)院就醫(yī);就醫(yī)完畢后,按照就醫(yī)地目錄計算費用,信息同時傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu);參保地根據(jù)信息,按照本地報銷比例計算出醫(yī)保支付費用和患者自付費用,并將信息傳回就醫(yī)地醫(yī)院,患者僅支付個人自付費用即可;患者的就醫(yī)和費用明細信息在5個工作日內(nèi)傳回至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。在上述流程的背后是各地醫(yī)保基金的清算:參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照兩個月的預(yù)付額預(yù)先支付給就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu);就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當?shù)卣呦蜥t(yī)療機構(gòu)支付患者費用。
通過省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算的實踐證明,直接結(jié)算對異地退休、異地居住和常駐異地工作人群的就醫(yī)分布并不產(chǎn)生實質(zhì)性影響;理論上,對就醫(yī)分布產(chǎn)生影響的主要是轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的異地就醫(yī)患者。
筆者所在的課題組自跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作開始實施起,就承擔了該項工作的評估課題,并持續(xù)至今。2017年,課題組在山西、吉林、河南、福建、北京、安徽、寧夏等?。▍^(qū)、市)進行了實地調(diào)研,并就直接結(jié)算對參?;颊?、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?;鸬臐撛谟绊戇M行了評估。
結(jié)果顯示,直接結(jié)算為參保患者節(jié)省的來回報銷間接費用在人均2200元左右,極大地便利了異地就醫(yī)參保患者;73%的醫(yī)院表示對就醫(yī)秩序沒有什么影響,25%的醫(yī)院表示有利于形成良好的就醫(yī)秩序;并未發(fā)現(xiàn)直接結(jié)算后外出就醫(yī)人次數(shù)有明顯變化。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為國務(wù)院的重大戰(zhàn)略部署,將得到持續(xù)、深入的推進。未來發(fā)展可從下面幾個層面來理解:
工作推進的層面。根據(jù)國務(wù)院常務(wù)會議的決定,要擴大直接結(jié)算范圍,把外出就業(yè)農(nóng)民工和雙創(chuàng)人員納入,并接入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。之所以有這樣的安排,主要是因為農(nóng)民工是當前我國流動人口的主體,在1.7億外出就業(yè)農(nóng)民工中,有2/3并未參加就業(yè)地的職工醫(yī)保,而是參加流出地的居民醫(yī)保。在這樣的情況下,他們迫切需要異地就醫(yī)直接結(jié)算。
農(nóng)民工群體多數(shù)年輕力壯,健康狀況良好,他們的需要主要是門診服務(wù)。下一步,要積極把門診服務(wù)納入直接結(jié)算。國家醫(yī)療保障局已在一些地區(qū)試點門診納入直接結(jié)算,相信很快會有更大范圍的實施。另外,要將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入直接結(jié)算,不僅有助于門診服務(wù)的結(jié)算,也可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、助推分級診療。
提升醫(yī)保治理能力的層面。全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,有助于實現(xiàn)就醫(yī)信息、醫(yī)保信息的標準化和透明化,從而提升醫(yī)保的監(jiān)管能力。原來的醫(yī)保信息系統(tǒng)是地區(qū)分割的,信息標準不一、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不一,各地的信息不僅難以交換,而且相互之間不能進行比較。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等于將構(gòu)建一個跨省的、標準化的信息“高速公路”,以此為標準改造和升級各地區(qū)信息系統(tǒng),將是提升醫(yī)保治理能力的重要途徑。
在深入推進醫(yī)改、特別是推進公立醫(yī)院改革的層面??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算通過全國性的聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療服務(wù)信息的標準化建設(shè),將構(gòu)建全國性的、可比較的、標準化的醫(yī)療服務(wù)市場體系,有助于不同地區(qū)、不同類別醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的提升。