蘇立陽 李拾林 呂國榮 趙煒紅

傳統(tǒng)體內(nèi)代謝水平研究以肝臟的脂肪浸潤程度作為反映代謝的常用方法。近年研究表明，非酒精性脂肪性胰腺病(non-alcoholic fatty pancreas disease,NAFPD)發(fā)生率逐漸增高，且與代謝水平關(guān)系密切[1-3]。本研究對健康體檢者的胰腺脂肪浸潤超聲圖像進行分級，并與非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)超聲圖像進行比較，探討以胰腺脂肪浸潤超聲圖像評估患者體內(nèi)代謝水平的臨床價值。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2016年1月至2016年10月間福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院312例體檢健康者的胰腺及肝臟的超聲圖像，其中女性184例，男性128例，年齡18～79歲，平均(49±15)歲。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<35 kg/m2；(3)過去1年中酒精攝入量<20 g/d；(4)目前未患有急性或慢性炎癥，白細胞數(shù)量<10 000個/mm3；(5)未患有其他可以影響體內(nèi)代謝水平的疾病；(6)無肝炎或胰腺炎病史；(7)無慢性腎病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，體檢者均簽署知情同意書。

2．超聲檢查：使用HITACHI Preirus彩色多普勒超聲儀，3.5 MHz凸陣探頭對受檢者的肝臟、胰腺行常規(guī)超聲檢查，檢查前空腹8 h以上。肝臟超聲表現(xiàn)分為4級：0級為回聲均勻，未見明顯回聲增強；Ⅰ級為肝臟回聲輕度增強、細密，遠場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管道回聲清晰；Ⅱ級為回聲中度增強，遠場回聲輕度衰減，肝內(nèi)管道和膈肌邊界尚可見；Ⅲ級為肝臟體積增大，肝回聲明顯增強、細密，遠場回聲衰減明顯，肝內(nèi)管道模糊不清。胰腺超聲表現(xiàn)也分為4級：0級為回聲均勻，與腎臟回聲相近，無明顯增強(圖1A)；Ⅰ級為回聲輕度增高，高于腎臟回聲(因胰腺回聲與腎臟回聲無法直接在同一個切面進行對比，可以先對腎臟與肝臟的回聲進行對比，再對肝臟與胰腺的回聲進行對比(圖1A、1B)；Ⅱ級為胰腺回聲明顯增高，但低于腹膜后脂肪組織(圖1C)；Ⅲ級為胰腺回聲增高達到或超過腹膜后脂肪回聲(圖1D)。由兩名醫(yī)師在雙盲條件下分別對受檢者的肝臟和胰腺行超聲檢查并分級，分級結(jié)果不一致時經(jīng)協(xié)商一致，或請第3位醫(yī)師判斷。

3．觀察指標：記錄受檢者的年齡、性別、身高、體重，收集血膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及空腹葡萄糖水平等實驗室檢查結(jié)果。4．統(tǒng)計學處理：采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。胰腺、肝臟回聲分級與實驗室檢查指標的相關(guān)性采用Spearman檢驗，胰腺與肝臟陽性率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 胰腺超聲圖像分級：肝臟、胰腺、右腎回聲一致，肝臟及胰腺均為0級(1A)；胰腺回聲高于肝臟和右腎回聲，為1級(1B)；胰腺回聲明顯增高，但低于后方的脂肪組織，為2級(1C)；胰腺回聲達到或高于后方脂肪組織，為3級(1D)

二、結(jié)果

肝臟Kappa值為0.741，胰腺Kappa值為0.802，一致性較好。NAFPD、NAFLD與年齡(r=0.335、0.174)、BMI(r=0.509、0.524)、膽固醇(r=0.177、0.179)、三酰甘油(r=0.418、0.376)、高密度脂蛋白(r=-0.231、-0.250)、低密度脂蛋白(r=0.186、0.164)、葡萄糖(r=0.321、0.472)均呈顯著相關(guān)(P值均<0.001)，而與性別無明顯相關(guān)(P>0.05)。NAFPD與NAFLD間的相關(guān)性為0.639，相關(guān)性亦較好。

312例體檢者中檢出NAFPD 158例，檢出率為50.6%，檢出NAFLD 96例，檢出率為30.8%，NAFPD檢出率顯著高于NAFLD檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.707，P<0.001)。NAFPD與NAFLD均檢出91例，占29.2%，兩者均未檢出149例，占47.8%；96例NAFLD中91例(94.8%)同時檢出NAFPD，158例NAFPD中78例(49.4%)同時檢出NAFLD，表明NAFPD較NAFLD更能反映體內(nèi)的代謝水平。

討論NAFLD是一個全球關(guān)注的健康問題。據(jù)報道，在工業(yè)國家NAFLD的患病率大概為30%左右，與肥胖、2型糖尿病及心血管疾病等有關(guān)[4]，如不及時控制病情，將會由簡單的脂肪變性發(fā)展成為肝纖維化、甚至肝硬化。近年來國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)，蛋白酶3的激活、miR-21以及血管生成素樣蛋白4等與NAFLD的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[5-6]。

近年有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、非酒精性脂肪肝、高血壓、心血管疾病在胰腺的異位脂肪沉積中扮演重要的角色，其中糖尿病和非酒精性脂肪肝獨立于年齡、性別和其他代謝性因素[7-9]。NAFPD早期可能不會引起臨床癥狀，對健康也不會有明顯的影響，但隨著胰腺脂肪浸潤的加重，可以導致胰島β細胞質(zhì)量和功能的喪失，引起糖尿病的發(fā)生[10]，嚴重者可增加胰腺炎的發(fā)病概率，甚至可以引起胰腺癌的發(fā)生。因此，對NAFPD早期診斷、早期干預就顯得尤為重要。

在評價代謝性疾病的研究中，常常把NAFLD作為評估指標，有證據(jù)支持NAFLD是代謝綜合征很重要的決定性因素，對診斷、預防和治療代謝綜合征有積極意義[11-12]。Wang等[13]用腹部彩超對8 097例臺灣人[男性(56±10)歲，女性(51±11)歲)]體檢發(fā)現(xiàn)，只有16%患有NAFPD；而Lesmana等[1]對印度尼西亞雅加達城市的居民體檢后發(fā)現(xiàn)，NAFPD的陽性率為35%[(43±12)歲]；Zhou等[3]從中國山東健康體檢的人群中檢出NAFPD陽性率為31%[(49±14)歲]。本研究結(jié)果顯示，NAFPD的檢出率顯著高于NAFLD，94.8%的NAFLD者同時有NAFPD，而僅49.4% NAFPD者同時存在NAFLD，這可能是因為異位脂肪更容易沉積在胰腺中，也可能是因為超聲發(fā)現(xiàn)胰腺脂肪浸潤的敏感性高于肝臟，尚有待進一步研究。有研究表明，肝臟脂肪變性主要表現(xiàn)為肝細胞內(nèi)三酰甘油含量增加，而胰腺脂肪變性主要表現(xiàn)為胰腺內(nèi)脂肪細胞數(shù)量的增加[14]，可能也是導致兩者超聲表現(xiàn)差異的原因。由于超聲檢查NAFPD的敏感性高于NAFLD，在代謝綜合征的研究中，胰腺超聲檢查的意義可能大于肝臟。但本組各個年齡層的樣本數(shù)量不足，且沒有病理學診斷金標準，此為本研究不足之處。