楊一鵬 朱健 儲(chǔ)冰峰 張生來

摘 要 甲狀腺腫瘤為人體最常見的腫瘤類型之一，其發(fā)生率逐年升高，原因可能涉及多個(gè)方面。甲狀腺腫瘤的性質(zhì)和病理類型多樣，對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷是指導(dǎo)日后治療和隨訪的關(guān)鍵。本文概要介紹數(shù)種主要的甲狀腺腫瘤鑒別診斷手段，分析每種鑒別診斷手段的特點(diǎn)及適用范圍，以期為甲狀腺外科臨床工作提供參考。

關(guān)鍵詞 甲狀腺腫瘤 鑒別診斷 臨床工作

中圖分類號(hào)：R736.1； R730.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）19-0003-03

Differential diagnosis of thyroid tumor

YANG Yipeng， ZHU Jian， CHU Bingfeng， ZHANG Shenglai*（Department of General Surgery， Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Thyroid tumor is one of the most common tumors in the human body. Its morbidity is becoming higher and higher and the reasons may involve in multiple aspects. There are many types of thyroid tumor and differential diagnosis is the key to the treatment and the follow-up of thyroid tumor. Several major differential diagnosis methods for thyroid tumors were outlined in this article and the characteristics and scope of each differential diagnosis method were analyzed so as to provide reference for the clinical work of thyroid surgery.

KEy WORDS thyroid tumor； differential diagnosis； clinical work

甲狀腺腫瘤為人體最常見的腫瘤類型之一，近年其發(fā)生率有明顯上升的趨勢(shì)，分析原因可能與環(huán)境污染、高碘及低碘飲食、生活及工作壓力增加、檢查手段的進(jìn)步與人們健康意識(shí)的提高等因素有關(guān)。尤其是甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率也逐年提高，目前已占全部惡性腫瘤發(fā)病率的約1%，成為人體第7大惡性腫瘤類型[1-2]。在甲狀腺腫瘤患者中，女性的比例明顯高于男性，有多發(fā)病灶的明顯多于僅有單發(fā)病灶的。大多數(shù)甲狀腺腫瘤患者的腫瘤體積較小，體表不可捫及。對(duì)甲狀腺腫瘤進(jìn)行鑒別診斷是指導(dǎo)日后治療和隨訪的關(guān)鍵。本文概要介紹幾種主要的甲狀腺腫瘤鑒別診斷手段。

1 病史及體檢

甲狀腺腫瘤患者的病史長短差異很大，少數(shù)患者的腫瘤于短期內(nèi)發(fā)生并迅速增大，大多數(shù)患者的病程則較長，通常在早期階段未被發(fā)現(xiàn)而是至后期出現(xiàn)癥狀后才被發(fā)現(xiàn)，也有在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)、但在隨訪過程中處于長期穩(wěn)定狀態(tài)的情況。一般來說，病程較長的甲狀腺腫瘤的良性可能性較大，尤其在部分碘相對(duì)缺乏地區(qū)，不少患者的腫瘤可保持相對(duì)穩(wěn)定長達(dá)數(shù)十年，但若腫瘤在短期內(nèi)迅速增大，則提示可能存在腫瘤出血現(xiàn)象或直接考慮為惡性腫瘤。大多數(shù)甲狀腺腫瘤患者沒有臨床癥狀，若患者局部出現(xiàn)明顯壓痛，需與亞急性甲狀腺炎相鑒別[3]；若患者在病程中出現(xiàn)吞咽或呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，則表明是腫瘤巨大產(chǎn)生的壓迫癥狀，多為良性腺瘤性疾病或低度惡性濾泡性癌。不過，少數(shù)乳頭狀癌患者的腫瘤雖較小，但其侵犯喉返神經(jīng)后亦可造成聲音嘶啞。

體檢為對(duì)每個(gè)甲狀腺腫瘤患者都必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。檢查者通常站于患者背側(cè)，在囑患者做吞咽動(dòng)作的同時(shí)用雙手的拇指及中指分別對(duì)甲狀腺兩側(cè)腺葉進(jìn)行觸診（也可站于患者前方，用雙手拇指進(jìn)行觸診）。大多數(shù)直徑>1 cm的甲狀腺腫瘤都可在觸診中捫及。若腫瘤體積較大、質(zhì)地較軟、表面光滑、活動(dòng)度好，提示良性腫瘤的可能性較大；若腫瘤質(zhì)地硬、與周圍組織分界不清，提示惡性腫瘤的可能性較大；若在患者頸部還可觸及質(zhì)地同樣堅(jiān)硬的淋巴結(jié)，則進(jìn)一步支持惡性腫瘤的診斷。少數(shù)良性腫瘤因其內(nèi)部出血、腫瘤張力較高等原因，其質(zhì)地也可能較為堅(jiān)硬，必要時(shí)需以其他手段進(jìn)行鑒別。

2 超聲檢查

超聲檢查為對(duì)甲狀腺腫瘤及甲狀腺結(jié)節(jié)最常用、也是首選的檢查手段，目前已在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和體檢機(jī)構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用。隨著相關(guān)技術(shù)進(jìn)步和設(shè)備不斷升級(jí)，超聲檢查用于甲狀腺疾病診斷的水平不斷提高，其中對(duì)甲狀腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確性甚至高于細(xì)針穿刺活檢。彩色多普勒超聲檢查可從多個(gè)維度來判斷甲狀腺腫瘤的性質(zhì)，包括大小、回聲、邊界、縱橫比和有無鈣化灶等，相關(guān)內(nèi)容較為專業(yè)和復(fù)雜，但經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲檢查醫(yī)師能根據(jù)檢查結(jié)果為甲狀腺腫瘤的診斷及鑒別診斷提出極具參考價(jià)值的建議[4-5]。

聲脈沖輻射力（acoustic radiation force impulse）技術(shù)又稱聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantification）技術(shù)或剪切波技術(shù)，是以聲脈沖輻射力技術(shù)為基礎(chǔ)產(chǎn)生剪切波、并以剪切波速來定量測(cè)定組織硬度的技術(shù)[6]。甲狀腺良、惡性腫瘤由于組織結(jié)構(gòu)及其特征不同，會(huì)表現(xiàn)出不同的彈性和硬度。目前，剪切波技術(shù)已在臨床上廣泛用于甲狀腺腫瘤的鑒別診斷。通過使用超聲微泡造影劑來達(dá)到使組織結(jié)構(gòu)清晰顯像目的的超聲造影技術(shù)是目前超聲檢查領(lǐng)域的前沿技術(shù)，也是近十年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)界的研究熱點(diǎn)，現(xiàn)在肝臟占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用已較為成熟，在甲狀腺疾病診斷中的價(jià)值也得到了廣泛認(rèn)可[7]。

3 頸部CT檢查

頸部CT檢查為各級(jí)醫(yī)院都具備的檢查手段，其對(duì)甲狀腺腫瘤的診斷及鑒別診斷具有特定的應(yīng)用價(jià)值，也是對(duì)甲狀腺腫瘤巨大患者和疑為甲狀腺癌患者必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。甲狀腺惡性腫瘤在CT檢查中的表現(xiàn)主要包括腫瘤邊界不清晰、形狀不規(guī)則，常呈現(xiàn)為低密度或密度不均勻，且常侵犯周圍組織，病灶則常存在鈣化、壞死或出血的情況，對(duì)晚期患者還可觀察到明顯的周邊頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，轉(zhuǎn)移灶可為單灶、可為多灶融合，少數(shù)發(fā)生鈣化或囊性變。相比之下，甲狀腺良性腫瘤在CT檢查中常表現(xiàn)為囊性病灶，腫瘤邊界清晰、包膜完整，且大多數(shù)腫瘤的密度均勻，少數(shù)患者的腫瘤包膜存在鈣化灶，增強(qiáng)掃描可見出現(xiàn)腫瘤顯像強(qiáng)化的情況，囊壁增強(qiáng)掃描可見出現(xiàn)環(huán)狀顯像強(qiáng)化的情況。對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，CT檢查可見其包膜存在不規(guī)則增厚的現(xiàn)象，腫內(nèi)部可出現(xiàn)出血性囊性變或壞死，也可出現(xiàn)鈣化或腺瘤形成的情況。

甲狀腺腫瘤巨大患者的病灶可延伸至胸骨后、甚至壓迫胸腔內(nèi)血管或臟器，CT檢查對(duì)此種情況有很高的判定價(jià)值。橋本甲狀腺炎是甲狀腺腫病變發(fā)展的結(jié)節(jié)期，其病灶存在間質(zhì)組織增生的情況，CT檢查中表現(xiàn)為病灶彌漫性增大并侵潤周圍組織，邊界模糊、呈分葉狀，密度較正常甲狀腺組織低，可合并囊性變和鈣化，增強(qiáng)掃描可見顯像出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化的情況[8-11]。對(duì)少數(shù)甲狀腺腫瘤良、惡性鑒別難度較高以及懷疑惡性腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡性腫瘤術(shù)后患者的隨訪，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描-CT檢查對(duì)病情的判斷和鑒別診斷也具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

4 細(xì)針穿刺活檢

20世紀(jì)90年代開始，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢技術(shù)逐漸在甲狀腺腫瘤等甲狀腺疾病的診斷中得到廣泛應(yīng)用，目前雖對(duì)其應(yīng)用價(jià)值還存爭議且實(shí)際應(yīng)用率有所下降，但仍被認(rèn)為是術(shù)前確診甲狀腺疾病的唯一手段，對(duì)部分患者是必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目[12]。甲狀腺穿刺活檢既往曾采用粗針穿刺，創(chuàng)傷較大，相關(guān)并發(fā)癥也較多。隨著穿刺技術(shù)及其設(shè)備的改進(jìn)、病理學(xué)診斷水平的提高，細(xì)針穿刺已取代粗針穿刺。但單純的甲狀腺細(xì)針穿刺活檢的準(zhǔn)確性較差，由于對(duì)病變部位、尤其是對(duì)深部不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷錯(cuò)誤，常導(dǎo)致穿刺取材不充分，且實(shí)際操作難度也增加，因此超聲引導(dǎo)成為甲狀腺細(xì)針穿刺活檢的標(biāo)配。在彩色多普勒超聲檢查不能判斷甲狀腺腫瘤的性質(zhì)時(shí)，通常于穿刺活檢前先進(jìn)行超聲造影檢查，以幫助更好地定位以及確定需要穿刺活檢的部位。不過，即使如此，要獲得準(zhǔn)確的穿刺活檢結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲檢查醫(yī)師的作用依然十分關(guān)鍵。假陰性的結(jié)果是影響甲狀腺穿刺活檢準(zhǔn)確性的最主要因素。因此，對(duì)穿刺活檢結(jié)果，臨床醫(yī)師需作綜合考量，對(duì)部分超聲檢查高度懷疑為惡性而穿刺活檢結(jié)果為陰性的甲狀腺腫瘤患者，可考慮重復(fù)進(jìn)行穿刺活檢甚至手術(shù)治療。

甲狀腺細(xì)針穿刺活檢的安全性較高，但在進(jìn)針、出針時(shí)依然有可能造成腫瘤細(xì)胞的播散。因此，對(duì)穿刺活檢結(jié)果為惡性的甲狀腺腫瘤患者，臨床上通常主張應(yīng)于穿刺活檢后3周內(nèi)施行手術(shù)治療以根除病灶。此外，對(duì)甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大的患者，細(xì)針穿刺活檢對(duì)確定其手術(shù)治療的范圍以及指導(dǎo)術(shù)后治療方案的制定都有非常重要的意義；對(duì)超聲檢查提示淋巴結(jié)性質(zhì)不清的患者，術(shù)前進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢較術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)活檢具有更高的針對(duì)性和診斷的準(zhǔn)確性，但對(duì)頸血管旁淋巴結(jié)的穿刺活檢，超聲檢查醫(yī)師會(huì)很慎重。

5 其他檢查手段

在甲狀腺腫瘤的其他鑒別診斷手段中，最常用、也是研究得最多的是通過檢測(cè)相關(guān)分子標(biāo)志物水平來幫助鑒別，尋找新的分子標(biāo)志物以輔助診斷甲狀腺惡性腫瘤也是腫瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。三葉因子-3（trefoil factor-3）是一種小分子多肽，在多種類型的腫瘤中呈高表達(dá)狀態(tài)，并參與這些腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[13-14]。半乳糖凝集素（galectin）是一種內(nèi)源性凝集素，以半乳糖凝集素-3最為多見，在細(xì)胞生長、分化、凋亡和炎癥的過程中都起著重要作用[15]。有研究應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)三葉因子-3和半乳糖凝集素-3水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者血清中的三葉因子-3水平降低而半乳糖凝集素-3水平升高，兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這對(duì)甲狀腺腫瘤良、惡性鑒別具有重要的臨床意義[16]。

血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）是一種糖蛋白，可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂、增加血管通透性、促進(jìn)腫瘤新生血管形成。p53是一種位于17號(hào)染色體上的抑癌基因，其表達(dá)產(chǎn)物參與細(xì)胞周期的調(diào)控。通過免疫組化方法檢測(cè)腫瘤標(biāo)本中的VEGF和p53蛋白的表達(dá)水平也可對(duì)甲狀腺腫瘤性質(zhì)的鑒別起到幫助作用[17]。

6 結(jié)語

甲狀腺外科經(jīng)過多年的發(fā)展，其診斷和治療水平已有了質(zhì)的飛躍，對(duì)甲狀腺腫瘤的診斷準(zhǔn)確率也越來越高，在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已不成為臨床上的主要問題。甲狀腺腫瘤的診斷手段雖然較多，但它們各有利弊。隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)師們將會(huì)發(fā)現(xiàn)更佳的甲狀腺腫瘤鑒別診斷手段。

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