張雪琴

【關(guān)鍵詞】心肌炎；病毒性；誤診： ST段抬高型心肌梗死

【中圖分類號(hào)】R542

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）09-245-01

1病歷報(bào)告

男，30歲。主因胸痛，胸悶，心悸，大汗3天入院。1周前感冒后出現(xiàn)胸痛，胸悶，3天前疼痛進(jìn)行性加重，伴心悸，大汗。在當(dāng)?shù)匕垂谛牟≈委?，效果不佳?小時(shí)前心前區(qū)疼痛劇烈，急診入我院。有長期吸煙史，無飲酒史。查體：體溫36℃，血壓85/55mmHg，雙肺呼吸音清晰，心界向右擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。凝血酶原時(shí)間186秒，活化部分凝血酶原時(shí)間65秒。心電圖示：竇性心動(dòng)過速。心肺五項(xiàng)：肌酸激酶同工酶644IU/L，D-二聚體535ng/ml，肌紅蛋白499ng/ml，肌鈣蛋白I105ng/ml，B型腦鈉肽3340pg/ml，床旁胸片示：臥位心外形增大，雙肺未見活動(dòng)性病變，血白細(xì)胞1487 ×109 ，C反應(yīng)蛋白38mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1331IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1421IU/L，尿素1075mmol/L，肌酐1778umol/L，尿酸6271umol/L。心臟彩超示：左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左室收縮功能指標(biāo)明顯降低，左室壁應(yīng)變普遍減弱。室間隔增厚（心肌水腫可能），右房，右室內(nèi)徑增大，左室射血分?jǐn)?shù)21%。心臟增強(qiáng)核磁共振檢查示：心肌炎，雙室心肌廣泛受累，左心室收縮功能不全。冠狀動(dòng)脈造影未見異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查及結(jié)果，修正診斷為急性心肌炎，給抗感染，抗病毒，糖皮質(zhì)激素，營養(yǎng)心肌及對癥治療，胸痛好轉(zhuǎn)。23天后，復(fù)查心電圖正常。肌酸激酶同工酶12ng/ml，肌鈣蛋白I008ng/ml，B型腦鈉肽100pg/ml。下行接住院病案粘貼化驗(yàn)報(bào)告頁：

2討論

21患者是重癥癥狀：①心衰重，呼吸困難；②心源性休克；③多器官嚴(yán)重?fù)p害，如肝腎；④出血傾向：凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血酶原時(shí)間明顯延長，入院誤診為心梗主要因肌鈣蛋白I，B型腦鈉肽誤導(dǎo)臨床醫(yī)師，病史詢問不詳，對心肌酶譜演變分析不足。

22支持心肌炎的診斷患者青年男性，發(fā)病前有上呼吸道感染史，病情及心肌酶，B型腦鈉肽復(fù)雜多變?；颊叱霈F(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后心臟表現(xiàn)，如心衰，休克等，肌鈣蛋白及B型腦鈉肽高，可能是冠脈炎癥，考慮導(dǎo)致暫時(shí)性心肌血流阻斷所致，心肌壞死標(biāo)志物B型腦鈉肽，蛋肌鈣白I，C反應(yīng)蛋白均明顯升高，有助于非ST段抬高型心梗診斷。冠狀動(dòng)脈造影正常，排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的心肌梗死。本病例未急診冠脈造影，主要因?yàn)樯刮＃葥尵壬?/p>

23急性重癥心肌炎有以下特征與心梗鑒別①常發(fā)于青壯年，發(fā)病前或發(fā)病時(shí)常有呼吸道，消化道感染史，發(fā)熱，房室傳導(dǎo)阻滯及阿斯綜合征發(fā)生率較高，而胸痛相對較輕，有的可無胸痛；②心肌酶升高一般呈輕至中度升高，肌酸激酶同工酶可正常，心肌酶峰不顯著，與急性心梗有顯著心肌酶峰不同；③心電圖損傷，壞死性改變顯著，但病理性Q波常呈一過性，可逆性改變，而急性心梗多數(shù)為病理性Q波，病理性Q波與ST段抬高發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)“不吻合”，且不能用某支冠狀動(dòng)脈病變解釋[1]。重視以上幾點(diǎn)，可避免和減少誤診。

參考文獻(xiàn)

[1]林加鋒，胡君信，王毅等.急性重癥病毒性心肌炎與急性心肌梗死的臨床比較[J].心電學(xué)雜志，2006，25（1）：3-6