陳國(guó)耿 彭芳

合同編號(hào)：北科合201502040【摘要】近幾年來(lái)，隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療信息共享技術(shù)也得到飛速發(fā)展。通過(guò)建立醫(yī)院臨床記錄電子文檔框架，有利于促進(jìn)醫(yī)院已患者為中心的計(jì)算機(jī)信息化，加強(qiáng)患者信息溝通，提高醫(yī)療工作效率。本文則分析醫(yī)院臨床記錄電子文檔框架與數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)化，望對(duì)臨床工作、建立用于臨床研究的數(shù)據(jù)采集平臺(tái)等應(yīng)用方向起到參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院臨床記錄；電子文檔；框架與數(shù)據(jù)元；標(biāo)準(zhǔn)

【中圖分類號(hào)】 R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）09-003-01長(zhǎng)期以來(lái)，信息標(biāo)準(zhǔn)化一直是我國(guó)醫(yī)院信息化發(fā)展的瓶頸，醫(yī)院信息化建設(shè)的核心問(wèn)題則是醫(yī)院信息資源共享，共享的基礎(chǔ)則是電子病歷在內(nèi)的電子文檔統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院必須以患者為中心，提高醫(yī)院服務(wù)能力，同時(shí)這也是醫(yī)院信息化的根本動(dòng)力。醫(yī)院臨床記錄可為醫(yī)師及護(hù)理人員的工作提供參考依據(jù)，通過(guò)建立臨床記錄電子文檔框架，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的記錄、整理、傳輸及其分析，從而提高臨床記錄數(shù)據(jù)的應(yīng)用效率，也為建立跨業(yè)務(wù)系統(tǒng)、跨平臺(tái)的臨床數(shù)據(jù)采集和研究奠定基礎(chǔ)。

一、醫(yī)院臨床記錄電子文檔及其數(shù)據(jù)元的概念及組成

1醫(yī)院臨床記錄

患者在醫(yī)院就診時(shí)，產(chǎn)生較多的臨床記錄文檔，如：身體檢查；B超、CT、血管造影、X線診斷檢查；抽血化驗(yàn)；臨床治療；用藥記錄；生命體征；臨床護(hù)理記錄等。以上記錄均來(lái)源于醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)中，形成多個(gè)電子文檔，最終收集成電子病歷。電子病歷是醫(yī)院最為重要的臨床電子文檔。

2電子病歷

電子病歷是指將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬v，并提供電子存儲(chǔ)、查詢及統(tǒng)計(jì)等功能。但電子病歷并不是簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬v，不僅包含紙質(zhì)病歷的所有內(nèi)容，而且還能夠動(dòng)態(tài)反應(yīng)患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，儲(chǔ)存患者疾病史、診斷報(bào)告及治療方法、效果等。電子病歷的發(fā)展分為三大階段[1]：第一階段以臨床業(yè)務(wù)為中心，收集信息，患者信息散落在獨(dú)立的系統(tǒng)中；第二階段醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)以患者為中心的信息集成，建立長(zhǎng)期的病人信息存儲(chǔ)記錄，可隨時(shí)的訪問(wèn)患者在醫(yī)院的所有就診信息；第三階段則實(shí)現(xiàn)患者信息共享，構(gòu)建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)，主要解決病歷信息的共享標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷具有較快傳送速度，較好共享性，較大存儲(chǔ)容量，且使用較方便，較低的醫(yī)院開支。

3數(shù)據(jù)元

數(shù)據(jù)元是通過(guò)標(biāo)識(shí)、定義、表示及允許值等一系列的數(shù)據(jù)單元，被稱之為某一種特定環(huán)境下的數(shù)據(jù)單位。數(shù)據(jù)元在使用過(guò)程中，并不能分解為多個(gè)有意義的基礎(chǔ)信息片段，可參照用戶關(guān)心的用戶及其使用范圍。數(shù)據(jù)元相關(guān)的元數(shù)據(jù)相相互關(guān)系如下圖1所示。對(duì)象類是用于收集及存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的事物，如：患者、醫(yī)生、護(hù)士，在不同場(chǎng)合可根據(jù)不同對(duì)象設(shè)置不同的分類及命名方法，形成各種對(duì)象特指。特性是指對(duì)象類的所有個(gè)體所擁有的某種性質(zhì)，主要是用來(lái)區(qū)別及描述對(duì)象特征，如：性別、年齡、住址、職業(yè)等?？刹捎枚鄠€(gè)詞組來(lái)描述，形成特性組。表示則是值域與數(shù)據(jù)類型的組合，包括度量單位及字符集，其表示方法有多種，可對(duì)其進(jìn)行劃分，如：日期、貨幣、計(jì)數(shù)等，通常是通過(guò)某值域來(lái)表達(dá)。值域則是數(shù)據(jù)允許值的集合，如：醫(yī)生年齡數(shù)據(jù)元可用一個(gè)非負(fù)整集有效值集，如：代碼1表示<35歲。

二、醫(yī)院臨床記錄電子文檔框架的設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)元的應(yīng)用

1電子文檔框架設(shè)計(jì)

電子文檔框架決定著臨床信息內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，流動(dòng)信息應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)化，且有足夠的語(yǔ)境及數(shù)據(jù)，通過(guò)不同的技術(shù)、硬件、軟件等實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間的共享，被處理及得到始終一致的理解。信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)化則是利用EHR內(nèi)的信息，最小程度的減少由于誤解所造成的損失。為了共享電子健康記錄及電子病歷的實(shí)施，需利用以上框架來(lái)實(shí)現(xiàn)信息的有效規(guī)范性。臨床決策過(guò)程包括診斷行為、計(jì)劃、執(zhí)行及評(píng)價(jià)，根據(jù)診斷結(jié)果制定計(jì)劃，由計(jì)劃產(chǎn)生干預(yù)，當(dāng)干預(yù)被執(zhí)行時(shí)，則改變疾病狀態(tài)，產(chǎn)生結(jié)果，對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，可重新發(fā)動(dòng)新一輪的診斷行為。

電子文檔框架設(shè)計(jì)必須包含臨床決策的信息，并體現(xiàn)大衛(wèi)生的整體觀念與生物、社會(huì)、心理醫(yī)學(xué)模式，促進(jìn)臨床信息的收集與利用，指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化。采用簡(jiǎn)明統(tǒng)一的建模語(yǔ)言UML類與屬性表達(dá)衛(wèi)生服務(wù)概念與概念間的關(guān)系。采用7個(gè)概念組，分別為語(yǔ)境基本概念組、事件基本概念組、影響因素基本概念組、臨床知識(shí)基本概念組、物理對(duì)象基本概念組、參與者基本概念組、健康狀態(tài)基本概念組[2]。如：臨床事件基本概念組中的住院患者出院總結(jié)，分為三類，第一類：患者康復(fù)出院，不需要藥物治療；第二類，患者基本痊愈，需要回家調(diào)養(yǎng)，并給予一定藥物治療；第三類，轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。無(wú)論哪一種患者，規(guī)范的出院總結(jié)尤為重要?；颊叱鲈嚎偨Y(jié)中包含的臨床數(shù)據(jù)組：就診原因、藥物治療、臨床干預(yù)、病理檢查、影像學(xué)檢查、免疫、生活習(xí)慣等。

2數(shù)據(jù)元應(yīng)用

數(shù)據(jù)組均是由數(shù)據(jù)元所組成的集合，臨床信息是按照事件總結(jié)、數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元及值域來(lái)劃分層次的，對(duì)服務(wù)對(duì)象與患者健康信息的總結(jié)，其健康信息與個(gè)體接受的衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)，由一個(gè)或者多個(gè)數(shù)據(jù)所組成。文件段包含主要的段落，有段落標(biāo)題，或者按照患者接受衛(wèi)生服務(wù)信息采集順序結(jié)構(gòu)，按照今后方便閱讀的順序結(jié)構(gòu)，如：就診原因、家族史、過(guò)敏史等，可劃分為多個(gè)文件段，一個(gè)文件段如同一個(gè)組織容器，對(duì)所收集的資料信息進(jìn)行組織管理，可重新使用這些資料信息。臨床電子文檔要想實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)使用，則必須在語(yǔ)義上實(shí)現(xiàn)互操作，使得臨床文檔的數(shù)據(jù)在不同醫(yī)院信息系統(tǒng)中都有一致的語(yǔ)義理解。為了減少元數(shù)據(jù)描述和的重復(fù)及冗余，必須遵循國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典中的數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配[3]。

XML可為電子文檔提供較好的交換載體，成為描述病歷信息的元語(yǔ)言，使得交換的內(nèi)容為對(duì)方所理解及處理，雙方必須有一致的文檔描述結(jié)構(gòu)。采用文檔類型定義對(duì)XNL的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行約束，實(shí)現(xiàn)DTD的大部分內(nèi)容，而不是相互替代，各自具有優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)利用XNL的連接機(jī)制及引用機(jī)制，使得電力文檔中的數(shù)據(jù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，更好的表達(dá)電子健康記錄。

三、結(jié)束語(yǔ)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，加上網(wǎng)絡(luò)的普及，醫(yī)院工作的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生較大變化，使得醫(yī)院臨床記錄電子文檔必須實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，使其規(guī)范化，充分體現(xiàn)以患者為中心的理念，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確及完整的共享臨床資料，從而指導(dǎo)臨床信息收集，為開展更高一層次的臨床數(shù)據(jù)集成平臺(tái)等科研分析應(yīng)用提供基礎(chǔ)及有利條件。

參考文獻(xiàn)

[1]王雯璟，沈紹武.電子病歷共享文檔規(guī)范應(yīng)用研究[J].湖北中醫(yī)雜志，2014，（3）：78-80

[2]蘇韶生，楊勇，何遠(yuǎn)源， 等.電子病歷文檔管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與關(guān)鍵問(wèn)題實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，（1）：23-27

[3]蘇韶生，楊皓程，何遠(yuǎn)源， 等.電子病歷文檔管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2014，（1）：53-55