白煜佳，許頂立

心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，預(yù)后不良，醫(yī)療費用高。及時診斷心力衰竭對于優(yōu)化治療很重要，但心力衰竭的早期診斷比較困難。歐洲心血管初級保健學(xué)會（European Primary Care Cardiovascular Society，EPCCS）對目前的心力衰竭診斷策略和管理進(jìn)行了討論，并基于最新的臨床證據(jù)制定了新的指導(dǎo)意見［1］。根據(jù)該指南的建議，以指導(dǎo)歐洲全科醫(yī)生改善基層醫(yī)療心力衰竭患者的診斷和管理，促進(jìn)全科醫(yī)生在管理心力衰竭患者整體健康狀況方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。

1 認(rèn)識心力衰竭，積極發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者

2016年更新的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）指南將心力衰竭定義為“靜息或勞累后有典型癥狀（如呼吸困難、關(guān)節(jié)腫脹、疲勞），可伴有典型體征（如頸靜脈壓升高、肺部濕啰音、外周水腫）的結(jié)構(gòu)和/或心功能異常引起的心輸出量減少和/或心內(nèi)壓升高”的臨床綜合征。并對心力衰竭的分類進(jìn)行了調(diào)整，根據(jù)射血分?jǐn)?shù)將心力衰竭調(diào)整為3類：射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%），射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭（左心室射血分?jǐn)?shù)為40%～49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%）［2］。由于早期心力衰竭癥狀的非特異性，早期心力衰竭診斷很困難。對于此種癥狀不典型以及無癥狀的心室功能障礙患者，特別是包括慢性阻塞性肺疾病或2型糖尿病患者，尤其是老年高?；颊?，積極地進(jìn)一步篩查有利于心力衰竭的診斷。

2 基層醫(yī)療全科醫(yī)師的診斷指導(dǎo)

無論是射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭還是射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，診斷的重點在于鑒別心臟泵功能不足。

2.1 病史采集：需要注意的癥狀和體征 心力衰竭患者常見的重癥狀包括呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、運動耐量降低、疲勞、運動恢復(fù)時間增加、水腫。由于大部分癥狀與液體潴留相關(guān)，在某些情況下，如患者使用利尿劑控制血壓時，早期的心力衰竭癥狀可能不明顯。常見的體征如肺部濕啰音、踝關(guān)節(jié)水腫、頸靜脈壓升高同樣與液體潴留相關(guān)。舒張期奔馬律有利于幫助判斷心力衰竭的診斷。其他的體征還包括心臟擴(kuò)大、心尖搏動向外側(cè)移動以及心動過速。此外，心臟雜音既可能是導(dǎo)致心力衰竭的原因，也可能是心力衰竭進(jìn)展后的結(jié)果，是心力衰竭患者查體時應(yīng)該重視的體征。值得注意的是，早期心力衰竭患者的癥狀有可能是一過性的，并非一直存在。此外，患者的病史還應(yīng)當(dāng)留意有無其他心臟病的因素，尤其是陳舊性心肌梗死、2型糖尿病以及高血壓病史。

肺部哮鳴音是一個值得注意的不典型體征。約35%的老年急性心力衰竭患者的最初表現(xiàn)為喘息發(fā)作［3］。因此，哮鳴音并不只是意味著肺部疾病，也應(yīng)考慮有心臟起源的可能。

2.2 輔助檢查：血漿利鈉肽和影像學(xué) 基于臨床的癥狀和體征考慮心力衰竭可能時，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行血漿利鈉肽的測定和超聲心動圖檢查（見圖1）。建議在基層醫(yī)院患者中，將N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＜125pg/ml或腦鈉肽（BNP）＜35 pg/ml作為心力衰竭的排除診斷切點［2］。此外，年齡＞75歲、心房顫動、腎功能不全、左室肥厚、慢性阻塞性肺疾病也可導(dǎo)致NT-proBNP升高［4-9］。當(dāng)患者利鈉肽水平高于臨界值時，下一步應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲心動圖檢查。超聲心動圖有利于基層醫(yī)院患者明確心力衰竭診斷，同時還能區(qū)分射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭。其他的檢查，如心電圖、胸部X線片、肺功能、其他血生化檢查，主要在于幫助明確導(dǎo)致心力衰竭的病因以及可能的合并癥。

總之，仔細(xì)詢問病史、癥狀，認(rèn)真完成體征檢查在基層醫(yī)療中篩選心力衰竭患者非常重要。進(jìn)一步的檢查中，血漿利鈉肽的檢測最有價值。高風(fēng)險患者（如2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾?。┛赡苁芤嬗谠缙诤Y查發(fā)現(xiàn)病情。如果這些患者出現(xiàn)呼吸急促，測定血漿利鈉肽是一個簡單而又實用的方法來判斷心力衰竭的可能。

圖1 非急性發(fā)作心力衰竭診斷流程圖Figure 1 Diagnosis procedure for non-acute attack of heart failure in primary care

3 轉(zhuǎn)診患者的時機(jī)

轉(zhuǎn)診患者的決定取決于全科醫(yī)生的個人專業(yè)知識和醫(yī)療系統(tǒng)的組織。大部分指南建議實行由心血管?？漆t(yī)生評估以明確心力衰竭診斷［2，10］。一旦確診為心力衰竭后，可由心血管?？漆t(yī)生或全科醫(yī)生指導(dǎo)相關(guān)藥物治療。對于藥物治療后心力衰竭癥狀頑固，射血分?jǐn)?shù)≤35%且QRS間期≥130 ms的患者，可行左室再同步化治療。

4 預(yù)防

高血壓是導(dǎo)致心力衰竭最重要的危險因素。降壓藥物的使用與預(yù)防心力衰竭的效益關(guān)系最密切，包括使用利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）［11］。因此，在基層醫(yī)療患者中選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬?，及時調(diào)整降壓藥物用量，控制血壓達(dá)標(biāo)，對預(yù)防心力衰竭發(fā)展有著重要的作用。針對其他心血管危險因素如高脂血癥和2型糖尿病的優(yōu)化治療，也是預(yù)防心力衰竭的重要部分。心肌梗死患者及時治療，減少心肌損失，也有助于預(yù)防患者遠(yuǎn)期發(fā)展至左室功能不全。

5 心力衰竭管理和藥物治療

生活方式干預(yù)和藥物治療對心力衰竭患者至關(guān)重要［2］。藥物治療的目的在于減輕癥狀、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量，減少可能的住院次數(shù)（見圖2）。

5.1 心力衰竭的一般管理 心力衰竭患者了解自身的病情，并能積極參與管理決策的制定，對于患者有著至關(guān)重要的影響。鼓勵患者自我管理也很重要。通過干預(yù)生活方式，可以改善患者的生活質(zhì)量，防止病情惡化。應(yīng)當(dāng)教育患者鹽的作用，并教育患者避免過度食用，保證適當(dāng)水化和健康飲食，定期鍛煉以增加功能儲備。對于較重的心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)教育患者進(jìn)行諸如每日體質(zhì)量和液體限制等干預(yù)措施，并應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)督下進(jìn)行。藥物治療是整個治療過程的基石，需要督促患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥。部分患者需要進(jìn)行器械治療，如射血分?jǐn)?shù)≤35%且QRS間期≥130 ms的患者進(jìn)行左室再同步化治療，也可改善患者的心臟功能。

圖2 有癥狀的射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者治療流程圖Figure 2 Management procedure for symptomatic heart failure with decreased left ventricular ejection fraction

5.2 關(guān)于利尿劑的一些建議 目前尚沒有研究證實利尿劑能夠改善心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但是，利尿劑可以有效緩解癥狀，特別是急性心力衰竭患者。對于水負(fù)荷過量的患者，利尿劑是唯一能夠充分去除液體潴留的藥物。管理心力衰竭患者需要特別細(xì)心地觀察病情，及時調(diào)整醫(yī)囑，尤其是在使用利尿劑的劑量選擇上。需要仔細(xì)區(qū)分腎前性腎功能不全與腎后性腎功能不全的差別。前者是由于容量不足導(dǎo)致腎臟灌注不足引起的腎功能損害，而后者則是由于液體負(fù)荷過大、靜脈壓力增高引起的腎功能損害。兩者均會導(dǎo)致腎功能的惡化。實際中，液體潴留的患者應(yīng)該增加利尿劑用量，而液體不足的患者則應(yīng)該減量利尿劑。此外，監(jiān)測尿素和腎小球濾過率水平也能夠幫助判斷是否需要調(diào)整利尿劑使用。

5.3 急性心力衰竭 當(dāng)患者出現(xiàn)急性肺水腫與急性呼吸困難時，絕大部分基層醫(yī)療的醫(yī)生會立即將患者轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院。如果考慮患者為急性心力衰竭的可能，建議在有條件的情況下，在轉(zhuǎn)運前可給予以下處理［2］：（1）呋塞米40 mg靜脈注射，如果平時常規(guī)使用泮利尿劑，可增大劑量，同時聯(lián)系轉(zhuǎn)運醫(yī)院（注意呋塞米的起效時間約為20 min）。（2）當(dāng)血氧飽和度＜95%時，給予持續(xù)的2 L/min濃度的吸氧，這對于緊急情況至關(guān)重要，并在血氧飽和度≥95%時可停止吸氧。（3）當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難與煩躁時，給予嗎啡5 mg緩慢靜脈注射。（4）當(dāng)收縮壓＞110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，給予硝酸甘油舌下含服。

5.4 射血分?jǐn)?shù)減低的慢性心力衰竭 2016年ESC指南推薦了射血分?jǐn)?shù)減低的慢性心力衰竭的治療流程［2］。所有的患者應(yīng)使用利尿劑緩解癥狀，并可根據(jù)癥狀的緩解程度來減量或停用利尿劑。此外，應(yīng)在可耐受的患者中使用ACEI和β-受體阻滯劑，如果仍有癥狀，則應(yīng)考慮加用醛固酮受體拮抗劑。

對于心功能分級為紐約心臟病學(xué)會（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級的患者，使用利尿劑以及上述3種藥物后仍有癥狀的患者，如果為竇性心律，左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%，心率＞70次/min，使用伊伐布雷定也可使患者獲益。

5.5 射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心力衰竭 目前尚沒有足夠的試驗證明某項治療能夠改善射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者的預(yù)后。適當(dāng)?shù)睦騽┠軌蛴行Ь徑獍Y狀。積極控制血壓也對患者可能有益。但是推薦在射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者中使用的藥物，均沒有確實的證據(jù)表明在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者中能夠獲益。TOPCAT試驗中表明，相比于安慰劑，醛固酮受體拮抗劑能夠減少射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者住院次數(shù)，但是并不能降低主要終點事件的發(fā)生率［12］。

5.6 新的治療藥物 PARADIGM-HF（Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure）研究表明，血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（沙庫巴曲-纈沙坦）在降低慢性射血分?jǐn)?shù)、減低心力衰竭患者死亡率和因心力衰竭住院的風(fēng)險方面優(yōu)于依那普利［13］。但在ARNI使用的過程中，需要對血管性水腫癥狀進(jìn)行密切觀察。正是由于血管性水腫的風(fēng)險，ARNI不應(yīng)與ACEI聯(lián)合使用；且應(yīng)在末次ACEI治療給藥36 h后，才能開始ARNI治療。

應(yīng)該指出的是，ARNI主要針對的是心力衰竭較嚴(yán)重，能夠耐受ACEI治療且仍有癥狀發(fā)作的患者；其在初級醫(yī)療條件下的使用仍有待進(jìn)一步討論，目前仍建議在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用該藥物。

6 心力衰竭與合并癥

全科醫(yī)生在管理患者整體健康狀況方面具有特別重要的作用，其最了解患者的整體情況以及合并疾病。積極治療合并癥可能有利于改善心力衰竭癥狀。但是某些情況下，藥物的選擇則需要平衡整體情況。比如合并有慢性阻塞性肺疾病的患者使用β-受體阻滯劑時，需要謹(jǐn)慎考慮患者的整體情況。

7 隨訪

歐洲各地開發(fā)的各種醫(yī)療合作方式均表明專業(yè)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪在心力衰竭患者的管理和教育中發(fā)揮不可估量的作用。隨訪監(jiān)測便于對患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心力衰竭團(tuán)隊之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時調(diào)整藥物治療，提高診療水平。但是這些方案的最佳持續(xù)時間尚不明確，同時患者病情程度的不同也對長期隨訪的要求不完全一致。

目前的指南認(rèn)為［14］，心力衰竭患者每1～2個月應(yīng)進(jìn)行1次一般性隨訪，內(nèi)容包括（1）基本狀況：①日常生活和運動能力（Ⅰ類，C級），容量負(fù)荷及體質(zhì)量變化（Ⅰ類，C級），飲酒、膳食和鈉攝入狀況（Ⅰ類，C級），以及藥物應(yīng)用的劑量、依從性和不良反應(yīng)。（2）體檢：評估肺濕啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。同時，心力衰竭患者每3～6個月應(yīng)進(jìn)行1次重點隨訪，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，還應(yīng)進(jìn)行心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，癥狀反復(fù)時進(jìn)行胸部X線和超聲心動圖檢查。對于臨床狀況發(fā)生變化、經(jīng)歷臨床事件、接受可能顯著影響心功能的其他治療時，宜重復(fù)檢查左心室射血分?jǐn)?shù)，評估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度（Ⅱa類，C級）。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視對患者及家庭成員進(jìn)行心力衰竭相關(guān)教育，具體包括運動量、飲食及液體攝入量、出院用藥、隨訪安排、體質(zhì)量監(jiān)測、出現(xiàn)心力衰竭惡化的應(yīng)對措施、心力衰竭的護(hù)理等。鑒于心力衰竭及其合并癥的復(fù)雜性，患者與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切合作，才能為患者提供最優(yōu)的綜合治療。

8 全科醫(yī)生在臨終關(guān)懷中的作用

在心力衰竭患者生命的最終階段，全科醫(yī)生應(yīng)該給予特別的關(guān)注。根據(jù)荷蘭的一項調(diào)查顯示，大多數(shù)老年患者（平均年齡82.3歲）在生命的最后1年不常去心臟病門診（0.4次），這使得家庭訪問（12.1次訪問）顯得更為重要。值得注意的是，大多數(shù)（55.9%）心力衰竭患者在家中或敬老院去世。而在醫(yī)院死亡的患者（32.6%）中，只有小部分（5.8%）死于心臟病病房［15］。全科醫(yī)生應(yīng)該重視心力衰竭患者巨大的個體差異。各種合并癥的出現(xiàn)使得疾病的軌跡更加復(fù)雜，需要定期監(jiān)測。因此，全科醫(yī)生在心力衰竭患者整個的治療過程中發(fā)揮著重大的作用，直至患者生命的結(jié)束。

9 結(jié)語

基層醫(yī)療在心力衰竭患者的全程診療過程中均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，從早期診斷心力衰竭，結(jié)合患者的個體情況制定全面的管理和治療計劃，定期隨訪和監(jiān)測患者直至生命的結(jié)束，基層醫(yī)療中的全科醫(yī)生一直參與其中，并給患者提供了重要的幫助。通過患者與心血管專科醫(yī)生、全科醫(yī)生密切合作，規(guī)范地管理和指導(dǎo)患者，才能為患者提供最優(yōu)的綜合治療。

作者貢獻(xiàn)：白煜佳、許頂立進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；白煜佳進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理、撰寫論文、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；許頂立進(jìn)行論文的修訂、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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