林立功，張志，張瀾

踇外翻為常見足病，指踇趾向外偏斜超過正常生理范圍導致的前足畸形，遺傳及足結構異常是其發(fā)病的內因，穿不適合的鞋是其發(fā)病的外因。當踇外翻畸形進行性加重、疼痛明顯，更換舒適的鞋子無法改善時，常需手術治療。目前，已有諸多手術方式應用于臨床，但因踇外翻病理變化多樣，非一種手術方式可完美解決其存在的所有問題，聯合應用多種手術方式方可有的放矢。本研究總結了改良Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度踇外翻的手術經驗，為踇外翻的手術治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）依據Mann踇外翻嚴重程度分類［1］明確診斷為中、重度踇外翻；（2）踇外翻畸形及疼痛經保守治療無改善，疼痛影響生活、工作；（3）非骨質疏松及類風濕關節(jié)炎等其他全身性疾病導致跖趾關節(jié)退行性改變。排除標準：（1）無疼痛的踇外翻畸形，為改善外觀而治療；（2）足部存在感染病灶、皮膚破潰或壞死；（3）內側跖楔關節(jié)不穩(wěn)定。選取2011年3月—2016年4月于內蒙古包鋼醫(yī)院治療的中重度踇外翻患者23例（32足）為研究對象，其中男4例，女19例；年齡17～68歲，平均年齡（53.7±4.6）歲；合并痛風1例，高血壓5例，糖尿病6例，高血壓及糖尿病3例。

1.2 手術方法

1.2.1 改良Scarf截骨術 Scarf截骨在跖骨矢狀面上呈“Z”形，包括一長臂截骨線（a線）、遠端和近端短臂截骨線（b線和c線），改良Scarf截骨是在遠端截骨處再加1次截骨（d線，見圖1、2）。在擬行“Z”形截骨平面的兩角處以1.5 mm克氏針定位，遠點位于跖骨關節(jié)面近5 mm處，距跖骨背側約3 mm；近點位于跖骨基底遠1 cm處，距跖骨跖側約3 mm；保證截骨后向外側推移的方向與第2跖骨縱軸垂直，同時與跖側面的垂線呈20°傾斜角，微型擺鋸一次性完成跖骨干截骨。遠端短臂截骨面（b線）與跖骨頭關節(jié)面平行，且與跖骨干截骨面呈60°，自背側切向跖側，深度2～3 mm，此時注意保留背內側部分截骨線不切開（約為跖骨干直徑的1/4～1/3）；遠端第2截骨面（d線）與第1截骨面呈20°～25°，斜向近端；近端截骨面（c線）平行于遠端第1截骨面。咬除遠端兩截骨面相交處背外側約0.5 cm骨質，向外推移跖骨頭，此時跖骨上下骨塊重迭部分為跖骨干寬度的1/4～1/3，導針臨時固定，C型臂下見矯正滿意，采用螺絲釘或克氏針固定或不加內固定（見圖3）。

1.2.2 Akin截骨術 改良Scarf截骨完善，充分糾正跖間角（IMA）后行Barouk模擬負重試驗，以此判定是否行Akin截骨術。本組14足行改良Scarf加Akin截骨術。踇趾近節(jié)跖骨均采用近端Akin截骨術，其本質為近節(jié)趾骨基底背內側的楔形截骨。術中于踇趾跖趾關節(jié)面遠6～8 mm處平行于跖趾關節(jié)面橫行截骨，但保留截骨線外側皮質骨不截斷。在前一截骨線遠3～4 mm處斜向近端做第2次截骨，該截骨線在外側皮質骨處與第1截骨線相交，截骨完成后取出楔形骨塊，閉合截骨面。踇趾中立位下以2枚1.6 mm克氏針固定，或于截骨線遠、近端鉆兩平行骨孔，穿入0號橋線固定，亦可用無頭中空螺絲釘固定。

1.3 術后處理 術后踇趾中立位、輕度內旋彈力繃帶固定，1周后更換彈力繃帶，后每隔2周更換1次，直到術后5周。術后患者感覺切口無痛時至術后5周便可穿前足免負重鞋行走，此時截骨處能獲得足夠的愈合時間。術后第1日即鼓勵患者主動活動踇趾。術中截骨采用克氏針固定者均于術后4～6周取出。

1.4 效果評價 分別于術前、術后12～14個月行患足前后位負重位、側位負重位X線片檢查，測量踇外翻角（HAA）、IMA、近端關節(jié)面固定角（DMAA）、脛側籽骨位置、美國足踝外科協會（AOFAS）第1跖趾關節(jié)評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，手術前后各評價指標比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 第1跖骨矢狀面示意圖Figure 1 Sagittal plane of the first metatarsal bone

圖2 第1跖骨背側觀示意圖Figure 2 Dorsal plane of the first metatarsal bone

圖3 改良Scarf截骨示意圖Figure 3 Modified Scarf osteotomy

2 結果

本組患足術后均未出現踇外翻復發(fā)、踇內翻、跖趾關節(jié)活動受限、骨不愈合、第1跖骨頭壞死等并發(fā)癥。3例（4足）手術切口術后紅腫，后自行緩解并消退；2例（3足）因縫線排異反應，手術切口延遲2周愈合。術后患足HAA、IMA、脛側籽骨位置、AOFAS第1跖趾關節(jié)評分均優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而手術前后患足DMAA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

3 討論

3.1 踇外翻病理及術式選擇 踇外翻為常見足病，其發(fā)病率約為7%，男女發(fā)病率為1∶ （9～15）［1-2］，遺傳、穿鞋、足結構異常、創(chuàng)傷、其他全身性疾病為病因［3］，其病理變化是多因素參與下序貫發(fā)生的足部生物力學紊亂，進而出現踇趾跖趾關節(jié)結構改變，后導致足跖、趾序列異常［4］。踇趾畸形、疼痛是患者就診的主要原因，保守治療效果欠佳，且對中重度踇外翻效果甚微。手術治療無統(tǒng)一標準，提倡個體化治療，手術方式有130多種［3］，術式雖多，總體可表述為：踇趾跖趾關節(jié)周圍組織加強、松解、移位手術，近節(jié)趾骨基底截骨術；第1跖骨遠端、干、基底截骨術；跖趾、趾間、跖楔關節(jié)融合術。無論何種手術，其目的在于糾正足趾畸形、消除疼痛、盡力恢復跖趾序列。對于中重度踇外翻，單獨的術式難以解決全部問題，理想的解決方案是多種術式聯合使用，采用何種術式均需遵循以下原則：（1）存在跖趾關節(jié)退行性改變者應采用第一跖骨頭內側骨贅切除術、Keller術、關節(jié)置換術、跖趾關節(jié)融合術。（2）內側跖楔關節(jié)不穩(wěn)定、跖楔關節(jié)炎者選用Lapidus、改良Lapidus手術。（3）術前依據第1跖趾關節(jié)匹配程度（以下簡述為匹配關節(jié)/不匹配關節(jié)）、IMA、DMAA選擇手術方式，對匹配關節(jié)者，若 IMA＜14°，10°＜DMAA＜15°，則行Chevron、Chevron-Gerbert、Akin、Silver手 術， 若 IMA≥ 14 °，DMAA≥15°，則行Reverdin+Akin手術；對不匹配關節(jié)者，若 14° ＜IMA＜20°，則行 Scarf/改良 Scarf/Ludloff/Juvara/Loison-Balacescu+Silver+Akin手術，若IMA≥20°，則行第1跖楔關節(jié)融合術。本組患者均為中重度踇外翻，IMA≥14°，需行跖骨基底或跖骨干截骨術。跖骨干截骨可糾正多數中重度踇外翻，且較大的截骨面增加了截骨處的穩(wěn)定性，術中內固定操作簡單可靠，愈合率高，因此本研究入組患者均采用改良Scarf截骨術。

表1 中重度踇外翻患者手術前后評價指標比較（±s，n=32）Table 1 Status of moderate to severe hallux valgus assessed before and after surgery

表1 中重度踇外翻患者手術前后評價指標比較（±s，n=32）Table 1 Status of moderate to severe hallux valgus assessed before and after surgery

注：HAA=踇外翻角，IMA=跖間角，DMAA=近端關節(jié)面固定角，AOFAS=美國足踝外科協會

AOFAS第1跖趾關節(jié)評分（分）術前 38.4°±7.2° 16.5°±6.2° 8.2°±1.7° 4.7±0.5 35.3±4.5術后 14.3°±4.8° 7.9°±3.5° 7.6°±2.7° 2.5±0.5 83.6±9.2 t配對值 7.802 6.732 1.450 2.673 18.024 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.157 0.012 ＜0.001時間 HAA IMA DMAA 脛側籽骨位置（級）

3.2 改良Scarf截骨術及聯合Akin截骨術的特點 足部截骨術是對其功能的修復與重建，穩(wěn)定性是首要需求，中重度踇外翻治療的關鍵是采用可靠的、具有潛在能力的、能夠在三維空間上糾正畸形的截骨技術。Chevron、Lapidus、球形截骨術對踇外翻的改善程度、降低術后并發(fā)癥的效果不佳［5］。

傳統(tǒng)Scarf截骨術已被大量報道［6］，其主要手術方式包括第一跖骨干“Z”形截骨、第1跖趾關節(jié)外側關節(jié)囊及附屬結構松解術、內側關節(jié)囊加強術、內側骨贅切除術。而改良Scarf截骨術是在跖骨背側遠端截骨處通過二次截骨形成內在“榫型鎖定”結構，這種鎖定結構可加強截骨面的穩(wěn)定性。改良Scarf截骨術有如下優(yōu)點：可實現較大范圍的移位，亦能達到跖骨頭的旋轉、外旋，也可降低或抬高跖骨頭；對于復雜的踇外翻跖骨頭抬高可避免近節(jié)趾骨截骨［7］；通過跖側骨塊的外移來降低IMA，同時也提高了第1跖骨頭的負重能力；可延長或縮短第1跖骨干長度。對跖序列紊亂的患者，可通過改變長臂截骨線方向調整跖骨的長度，此時首要考慮的是，在縮短或延長跖骨時跖趾關節(jié)活動度也隨之改變［8］。本組1例（1足）行跖骨干延長，為避免其帶來的跖趾關節(jié)活動度增大，術中將內側、背側關節(jié)囊加強縫合，值得注意的是，加強縫合后踇趾應處于這樣的位置，即踇趾中立位、輕度背伸，踇趾趾腹與足底平面留有空隙，此空隙可放入術者示指指腹。本例患者雖加強了關節(jié)囊，但跖趾關節(jié)活動度擴大，隨訪期間未出現跖趾關節(jié)疼痛及關節(jié)不匹配，改變跖骨長度需謹慎使用。本組3例（3足）因第2、3跖骨頭降低，且2、3跖骨頭下皮膚胼胝體形成、負重時疼痛明顯，術中通過改變跖骨長臂截骨線（向跖側傾斜約15°）以降低跖骨頭，使足部負重位置回歸第1跖骨頭，降低第2、3跖骨頭負重，緩解其疼痛，術后隨訪未發(fā)生第1跖骨頭轉移性跖痛，第2、3跖骨疼痛消失，3個月后跖側胼胝體變軟，約5個月后胼胝體消失。

另外，改良Scarf截骨術跖骨干長臂截骨線常規(guī)長度為30～35 cm，但也可擴展到接近全部跖骨長度，截骨線越長，調整畸形的能力越大，而短的截骨可糾正中度踇外翻伴較大DMAA畸形，截骨時避免穿透第1、2跖骨間隙，以防破壞跖骨的重要血供。長臂截骨線不可全部落在骨干處，務必在干骺端松質骨進行，短臂截骨線達松質骨的深度保持在2～3 mm，可防止截骨移位后發(fā)生“溝槽效應”［9］。本研究采用長Scarf截骨，術中長臂截骨線遠端距跖骨關節(jié)面約5 mm、近端距跖楔關節(jié)約1 cm，保證了截骨落于干骺端，本組23例（32足）截骨后移位時均未出現“溝槽效應”。

“榫型鎖定”及長截骨線提供較寬闊的骨塊接觸面積，不僅維持并加強骨塊的穩(wěn)定性，也為骨愈合提供了良好的環(huán)境，允許患者早期負重，早期進行功能訓練，防止術后關節(jié)僵硬。本組20例（28足）患者術后第3天進行踇趾主動、被動活動，另3例（4足）因切口紅腫，待1周后紅腫消退、疼痛緩解后開始主動、被動活動踇趾，切口愈合后穿前足免負重鞋行走，術后5周完全負重，未發(fā)現明顯的并發(fā)癥。

Akin截骨術為踇趾近節(jié)趾骨基底背側內楔形截骨，鮮有單獨使用情形，中重度踇外翻均存在跖趾關節(jié)不匹配，因自身不能糾正IMA，單獨使用Akin截骨術會導致畸形加重；而其矯正趾骨外翻的能力較強，只有在有效糾正IMA，踇趾的外翻或外旋矯正不理想才使用Akin截骨術，借此來重塑踇趾的對線。術中也可通過增加楔形截骨塊基底的寬度來縮短踇趾，亦可通過截骨線處植骨延長踇趾。將遠端截骨線向近端傾斜，達到跖側間隙大于背側間隙，即反型的楔形截骨術，在閉合截骨線時可同時糾正踇趾外旋和外翻。本組14足在完成改良Scarf截骨術后，C型臂下顯示患足負重位見IMA矯正滿意，有12足踇趾仍存在外翻，擠壓第2趾，遂采用Akin截骨術糾正外翻，存在外翻、外旋的2足采用反型楔形截骨糾正。Akin截骨術僅能糾正趾骨外翻、外旋、遠端關節(jié)面固定角（DASA）、踇趾的長度，對HAA、IMA、脛側籽骨位置、AOFAS第1跖趾關節(jié)評分無影響。黃加張等［10］采用跖骨截骨聯合Akin截骨術治療踇外翻，臨床效果滿意。

本研究顯示，23例（32足）患者IMA、HAA均有明顯改善，與既往研究類似［11-13］。本研究未發(fā)現術后DMAA明顯糾正，部分患者DMAA增大或減小，隨訪中未發(fā)現與DMAA增大相關的負性因素，且DMAA在X線片上難以準確測量，術前X線片所測DMAA與術中所測有較大分歧［14-18］，故術中恢復前足的序列比糾正DMAA更有意義。

本組23例患者（32足）中，6例患者第1跖趾關節(jié)活動度（MTP）得以改善，15例患者保持原有活動度。DI GIORGIO等［12］對采用Scarf截骨術治療踇外翻的84例患者回顧分析顯示，71%的患者MTP＞75°，歸因于改良Scarf截骨術及Akin截骨術維持完美的跖趾關節(jié)匹配、跖趾關節(jié)早期主被動活動以及在最大跖屈位下修復關節(jié)囊。本組患者脛側籽骨位置由（4.7±0.5）級降至（2.5±0.5）級，疼痛程度減輕，亦未發(fā)生轉移性跖痛。SENG等［19］報道，Scarf截骨術后脛側籽骨位置可由7級降至2級。

另外，較粗的跖骨可獲得較大的移位，在不使用內固定時也可獲得更大的移位，可有效糾正重度踇外翻IMA，同時也可通過內旋糾正DMAA。本組4例（6足）未使用內固定的患者和19例（26足）使用兩枚無頭中空螺絲釘固定的患者，隨訪均未見截骨塊滑移，也未出現踇外翻復發(fā)及踇內翻，截骨處也獲得了高質量的愈合。內固定未必一定需取出，其對手術效果無影響，但難以被患者接受，患者認為內固定會帶來其他損傷，并限制關節(jié)活動。改良Scarf截骨術可保證矯正結構的長期維持，并有效保持跖趾關節(jié)的匹配；即使不使用內固定的患者也能有效維持截骨處的穩(wěn)定性，同時可避免內固定相關的并發(fā)癥，也無需二次手術取出內固定。對于是否使用內固定，本研究建議，如患者體質指數正常、無骨質疏松，跖骨干較細、截骨移位較大，可不使用內固定。如術者在初次嘗試本術式時，截骨后“榫型鎖定”的穩(wěn)定性不理想，亦無法行內固定，可采用7-0絲線綁扎跖骨干中遠端；此時應注意，可將背側截骨塊內側多余骨質切下植入跖側截骨塊內側，使截骨后的跖骨干盡可能恢復為柱狀，可防止打結時產生的牽拉力迫使截骨面移位。而對于體質指數超標、有骨質疏松，且要求較早穿正常鞋子負重的患者，需使用內固定。

改良Scarf截骨術經濟、有效，具有充分的潛在能力在三維空間結構上糾正踇外翻畸形［10］，該手術原則在于個體化、多重考慮，學習曲線較長，術前需制定嚴格的截骨技術計劃。有研究證實，Scarf截骨術比其他近端截骨術堅強而穩(wěn)定［9］，而改良Scarf截骨術內在“榫型鎖定”結構更加穩(wěn)定。

作者貢獻：林立功進行文章的構思與設計、文獻/資料收集及整理，撰寫論文和修訂；張志進行文章的可行性分析；張瀾負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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