劉 楊，崔云亮

腹部閉合傷伴發(fā)腸管損傷診斷困難，延遲性腸壞死臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，更易被漏診誤診。筆者于2018年3月診治腹部閉合傷延遲性腸壞死1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，49 歲，體重 70 kg，BMI 24 kg/m2。 被“貨車(chē)碾壓左側(cè)軀體2 h”于2018年3月14日收住筆者所在醫(yī)院骨創(chuàng)科。入院前腹部CT未見(jiàn)異常（圖1A）。入院診斷：多發(fā)傷，創(chuàng)傷性休克，左肺挫裂傷并左側(cè)血?dú)庑?，左?cè)多發(fā)肋骨骨折，左髂骨翼骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合分離；左下肢碾壓傷并骨筋膜室綜合征，左脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放骨折并左踝關(guān)節(jié)脫位。入院后行“骨盆外固定術(shù)、左下肢復(fù)位外固定術(shù)并左下肢骨筋膜減壓術(shù)”。 術(shù)后于3月15日7點(diǎn)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。入科查體：體溫37.8℃，心率110次/min，呼吸16次/min（機(jī)械通氣，SPONT模式，PSV 10 cmH2O+PEEP 7 cmH2O，氧濃度 40%），血壓100/60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分：-1，左下肺呼吸音低，腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音減弱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.05×109/L，中性粒百分比 84.9%，血紅蛋白 72 g/L，血小板 74×109/L，纖維蛋白原 1.2 g/L，PCT 24 ng/ml，肌酐 105 μmol/L，白蛋白13 g/L，肌酸激酶48 000 U/L，肌紅蛋白38 492 μg/L；pH 7.432， 二氧化碳分壓 35.3 mmHg，氧分壓102.8 mmHg，氧和指數(shù) 257，乳酸4.3 mmol/L。 APACHEⅡ評(píng)分：9分，NRS2002評(píng)分：1分。

2 診療經(jīng)過(guò)

行液體復(fù)蘇、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）、堿化尿液、抗感染治療。術(shù)后10 h撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管。復(fù)查乳酸2.1 mmol/L。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：百普素500 ml（62.5 g），20 ml/h 胃管注入。 入院第 3 天患者腹脹，肛門(mén)無(wú)排氣，腹部觸韌，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，叩診鼓音，腸鳴音消失。停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，復(fù)查腹部CT（圖1B）：部分腸管腸壁變薄，升結(jié)腸腸壁下積氣征象，呈串珠樣改變。

次日院內(nèi)病例討論，建議：考慮患者升結(jié)腸黏膜撕裂，因暫無(wú)腹膜炎體征，保守治療。入院第5天啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。入院第6天腹脹減輕，排氣1～2次/d。入院第12天患者腸鳴音亢進(jìn)，血紅蛋白由96 g/L降至68 g/L，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。復(fù)查腹部CT（圖1C）：升結(jié)腸腸壁下積氣，腸腔內(nèi)高密度影，提示腸道出血，再次組織院內(nèi)病例討論，建議：禁食水，患者目前仍無(wú)腹膜炎體征，繼續(xù)保守治療。此后患者出現(xiàn)持續(xù)炎癥反應(yīng)-免疫抑制-分解代謝綜合征（PICS），BMI最低至 17.3 kg/m2，呈弛張熱型，每日體溫37.5～39℃，竇性心動(dòng)過(guò)速，心率 110～130次/min，呼吸25～30次/min，CRP持續(xù)升高，最高至199 mg/L（參考值 0～8 mg/L），持續(xù)低蛋白血癥。入院第19天復(fù)查腹部CT（圖1D）：升結(jié)腸后壁局部中斷，相應(yīng)部位后方見(jiàn)局限性液體密度，考慮腸穿孔。請(qǐng)普外會(huì)診后，行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)：回腸中段壞死破裂，與鄰近腸管粘連成團(tuán)；升結(jié)腸對(duì)系膜緣管壁全程缺血壞死并破裂，與髂窩區(qū)、側(cè)腹壁致密粘連，形成包裹，大網(wǎng)膜亦呈挫傷炎性變，與腹壁粘連并下移包裹壞死腸管。術(shù)中診斷：小腸破裂；升結(jié)腸破裂；局限性腹膜炎。行“部分小腸切除術(shù)、升結(jié)腸切除術(shù)、小腸造口術(shù)”。術(shù)后第2天撤離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，術(shù)后第3天啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，百普素500 ml（62.5 g）/d，20 ml/h胃管注入，術(shù)后第 5天經(jīng)口進(jìn)流食，患者體溫、心率、呼吸逐漸降至正常，術(shù)后第10天轉(zhuǎn)出ICU。

圖 1 患者腹部CT影像

3 討論

該患者受傷當(dāng)時(shí)腹部癥狀、體征、腹部CT均無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，患者在第3天、第12天分別出現(xiàn)麻痹性腸梗阻及下消化道出血癥狀，兩次院內(nèi)病例討論，均建議保守治療。期間患者出現(xiàn)持續(xù)炎癥反應(yīng)-免疫抑制-分解代謝綜合征（PICS）。最后經(jīng)手術(shù)證實(shí)部分小腸、升結(jié)腸壞死。該患者屬于腹部外傷延遲性腸壞死。推測(cè)其發(fā)生機(jī)制可能與外傷后腸系膜血腫或血栓逐步形成有關(guān)［1］。

筆者回顧該患者診療過(guò)程，有三點(diǎn)體會(huì)：（1）腹部閉合傷伴有嚴(yán)重胸部和肢體損傷，且腹部體征不明顯，易被其他損傷所掩蓋，首次腹部CT未見(jiàn)異常，這是腹部閉合傷不易診斷的原因。（2）患者入院第3天出現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀后，腹部CT提示升結(jié)腸腸壁下積氣，但因患者無(wú)腹膜炎體征，僅考慮為單純升結(jié)腸黏膜撕裂傷，未給予手術(shù)探查?；颊咦髠?cè)腹壁受壓，而右側(cè)升結(jié)腸撕裂，當(dāng)時(shí)分析原因?yàn)樽髠?cè)腹壁受壓，乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸內(nèi)氣體在壓力驅(qū)動(dòng)下逆行至升結(jié)腸，遇回盲部生理性狹窄后，氣壓在升結(jié)腸內(nèi)驟然升高，升結(jié)腸瞬時(shí)急劇擴(kuò)張，黏膜撕裂。腸壁下積氣征較少被關(guān)注，表現(xiàn)為壞死腸管內(nèi)裝滿積液，僅在腸壁下可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)高張力、圓形小氣泡，多個(gè)氣泡同時(shí)出現(xiàn)時(shí)常呈串珠排列在腸壁下方。龍晚生等［2］對(duì)30例經(jīng)手術(shù)病理確診為腸缺血壞死的CT檢查資料進(jìn)行分析得出結(jié)論，腸壁內(nèi)或腸壁積氣征是腸缺血壞死的間接征象，在其研究課題組中腸壞死該征象的發(fā)生率高達(dá)93%。該患者最終的手術(shù)病理亦證實(shí)升結(jié)腸壞死。因此對(duì)于腹部閉合傷后，出現(xiàn)持續(xù)腹脹、腹痛、消化道出血、腸壁下積氣征時(shí)，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)探查指征。不能簡(jiǎn)單地將腹痛、腹脹歸結(jié)為腹部外傷后的正常表現(xiàn)，有時(shí)持續(xù)的腹脹往往是延遲性腸壞死發(fā)生的征兆。（3）應(yīng)進(jìn)一步完善可明確診斷的檢查措施，力求診斷明確。保守治療期間，患者表現(xiàn)為“持續(xù)炎癥反應(yīng)-免疫抑制-分解代謝綜合征（PICS）”，積極查明感染病灶，控制感染是核心治療原則［3］。當(dāng)感染病灶不明確時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確診斷。之后筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，腸管增強(qiáng)CT掃描及腹腔鏡檢查對(duì)腸管壞死有確診意義。腸管缺血壞死時(shí)，增強(qiáng)掃描造影劑不能到達(dá)病變腸管，病變腸管在動(dòng)脈期和靜脈期均不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，與周?chē)黠@強(qiáng)化的正常腸管形成鮮明對(duì)比。近年文獻(xiàn)報(bào)道憑該征象診斷腸缺血壞死的正確率近100%［4，5］。腹腔鏡能直接窺視而明確受傷部位和嚴(yán)重程度，并且能再鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，擴(kuò)大了閉合性腹部傷得非手術(shù)治療范圍，減少陰性探查率［6］。

總結(jié)該病例，腹部閉合傷延遲性腸壞死臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期診斷困難，易被漏診誤診，病死率高。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸鳴音以及排氣排便均不能作為保守治療的依據(jù)。對(duì)于腹部閉合傷后，感染持續(xù)存在，診斷不明確的患者應(yīng)努力完善相關(guān)檢查。腸管增強(qiáng)CT掃描、腹腔鏡探查對(duì)于臨床癥狀不典型、常規(guī)檢查無(wú)法確診腸管壞死的患者可提供有效幫助。