沈 魏 魯立文

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海201499）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，死亡率高，患者生活質(zhì)量低[1-2]。由于COPD患者肺功能進(jìn)行性減退，通氣功能和彌散功能下降，患者常伴有低氧血癥，導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增多，血液處于高凝狀態(tài)，并發(fā)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）的風(fēng)險明顯升高[3]。目前，西醫(yī)對于COPD患者血液高凝狀況尚無有效的應(yīng)對方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“瘀”是COPD的主要病理產(chǎn)物和致病因素，臨床可采用活血化瘀、清熱利濕的辨證施治方法[4]。本研究在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯治療COPD合并繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（secondary polycythemia，SP）患者，觀察其對患者血液流變學(xué)及肺功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月期間我院呼吸內(nèi)科收治的COPD合并SP患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為治療組與對照組，每組36例。治療組男22例，女14例；年齡43～75歲，平均年齡（53.9±5.4）歲；病程2～9年，平均病程（5.3±1.9）年。對照組男27例，女9例；年齡45～79歲，平均年齡（54.5±5.7）歲；病程2～8年，平均病程（5.0±1.6）年。2組患者年齡、性別構(gòu)成比、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院的倫理學(xué)委員會嚴(yán)格審查并通過，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年GOLD指南[5]；SP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床血液學(xué)》[6]，即紅細(xì)胞比容（HTC）＞55%，或血紅蛋白（HB）＞180g/L，或紅細(xì)胞（RBC）＞6.0×1012/L。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[7]瘀血阻絡(luò)型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合COPD、SP診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為瘀血阻絡(luò)型；年齡＜80歲；COPD病情處于穩(wěn)定期。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并感染者；真性紅細(xì)胞增多及其他血液性疾病患者；COPD急性發(fā)作期、重癥高血壓，或有嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性病變者；妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組 依據(jù)2015年慢性阻塞性肺病全球倡議（GOLD指南）中穩(wěn)定期COPD的推薦治療方案，給予患者西醫(yī)常規(guī)治療，包括控制性氧療、止咳化痰平喘、維持水電解質(zhì)平衡等，必要時給予長效支氣管擴(kuò)張劑沙美特羅替卡松粉吸入劑（葛蘭素史克公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20140915，50μg/250μg），1吸/次，早晚各1次。同時予口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078），100mg/次，1次/d。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用血府逐瘀湯。藥物組成：桃仁12g，紅花、當(dāng)歸、生地、牛膝各9g，川芎、桔梗各4.5g，赤芍、枳殼、甘草各6g，柴胡3g。每日1劑，水煎早晚各服1次。

2組療程均為2個月，療程結(jié)束后進(jìn)行療效評價。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]標(biāo)準(zhǔn)，采用計分法對2組患者咳嗽、咳痰、喘息、自汗、哮鳴音、氣短、易感冒、食少納呆、神疲懶言、體倦乏力、食后腹脹、大便異常等癥狀按0～3分四級進(jìn)行評分，癥狀越重，評分越高。

3.1.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 抽取患者空腹肘靜脈血3mL，采用賽科希德SA-9000自動血流變儀測定RBC、HTC、HB、血漿黏度及血小板聚集率等血液流變學(xué)指標(biāo)，治療前后各檢測1次。

3.1.3 肺功能評估 應(yīng)用肺功能儀檢測肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1s，F(xiàn)EV1）以及FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)，治療前后各評估1次。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本或配對樣本 t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組治療前中醫(yī)證候積分為（18.89±4.54）分，治療后為（13.35±3.17）分；對照組治療前中醫(yī)證候積分為（19.13±4.47）分，治療后為（17.46±3.04）分。2組患者治療前中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后治療組積分明顯低于治療前（P＜0.05），對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后積分明顯低于對照組（P＜0.05）。

3.3.2 2組患者治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較 見表1。3.3.3 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表2。

4 討論

SP是COPD的常見并發(fā)癥之一，此類患者血液黏稠度高，血流緩慢，多合并血管內(nèi)皮損傷，可引發(fā)血液高凝或微血栓、肺動脈高壓及右心衰竭等多種心血管事件的發(fā)生，從而導(dǎo)致患者病情進(jìn)行性加重[9]。解友邦等[10]研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并SP可降低患者的肺功能，加重呼吸困難的程度。因此，糾正血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓栓塞一直是COPD管理的重點。阿司匹林是臨床上常用的抗血小板類藥物，可通過抑制前列腺素的生成，減少血栓素A，抑制血小板聚集，緩解血液的高凝狀態(tài)，在降低心腦血管疾病發(fā)病方面具有十分重要的作用。

表1 治療組與對照組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 RBC（×1012/L） HB（g/L） HTC（%） 血漿黏度（mPa·s）血小板聚集率（%）治療組 36 治療前 6.67±0.73 173.85±31.46 61.3±10.22 2.02±0.58 56.28±13.31治療后 4.71±0.50*# 133.23±25.91*# 47.38±9.03*# 1.49±0.13*# 36.21±10.38*#對照組 36 治療前 6.81±0.68 171.74±32.87 62.41±11.18 2.09±0.47 58.09±15.12治療后 5.34±0.97* 141.52±27.58* 52.95±10.04* 1.63±0.23* 49.25±13.27*

表2 治療組與對照組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%）治療組 36 治療前 1.61±0.21 0.98±0.15 61.28±14.23治療后 1.85±0.27* 1.57±0.19*# 86.78±16.15*#對照組 36 治療前 1.63±0.20 0.96±0.15 62.63±15.17治療后 1.80±0.29* 1.26±0.18* 71.45±16.11*

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD屬于“咳嗽”“喘病”“痰飲”“肺脹”等范疇，屬虛實夾雜、本虛標(biāo)實之證，“瘀”是COPD的主要病理產(chǎn)物和致病因素[11]。合并SP或血液高凝后，肺主氣功能進(jìn)一步失調(diào)，肺氣虛虧，而氣虛推動血液運行之力不足，引起血脈瘀滯[12]，故治當(dāng)調(diào)和氣血，清除瘀血，通暢心脈，肺乃受益?；诖耍狙芯繃L試采用血府逐瘀湯治療COPD合并SP患者。方中桃仁、紅花為主藥，活血化瘀；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血益陰、活血化瘀；桔梗開宣肺氣，載藥上行，輔以枳殼理氣寬中，二者一升一降，宣發(fā)肅降，開胸行氣；牛膝引瘀血下行，破瘀通經(jīng)；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽；生地涼血清熱，合當(dāng)歸養(yǎng)陰潤燥；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、活血化瘀、行氣消脹之功。

本研究結(jié)果顯示，對照組治療后中醫(yī)證候積分較治療前無明顯變化，而治療組則明顯下降，且明顯低于對照組；治療組治療后FEV1、FEV1/FVC較對照組明顯改善，而FVC則無顯著性差異。一方面考慮與穩(wěn)定期COPD患者肺功能本身較為穩(wěn)定有關(guān)，另一方面說明中西醫(yī)聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，相互促進(jìn)，進(jìn)一步改善臨床癥狀和肺功能。在血液流變學(xué)方面，治療后2組患者RBC、HB、HTC、血漿黏度、血小板聚集率等各血液學(xué)指標(biāo)均較治療前明顯降低，而治療組的改善更為明顯，其主要是通過調(diào)節(jié)患者的血管內(nèi)皮功能，改善纖溶狀態(tài)實現(xiàn)。王培東等[13]研究亦顯示，血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療較單獨西藥治療，對于緩解氣血瘀滯所致炎性反應(yīng)更有優(yōu)勢。

綜上所述，血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療COPD合并SP可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，標(biāo)本兼治，共同起到改善臨床癥狀和血液高凝狀態(tài)，提高肺功能的功效。由于本研究樣本量有限，治療觀察時間尚短，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究證實。