胡華琨，李強

(江西省兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

新生兒胸腔鏡手術中人工氣胸建立后的單肺通氣期間一定程度的缺氧和CO2潴留是難以避免的，但由于血乳酸濃度維持平穩(wěn)，所以這種缺氧和CO2潴留并不會對患兒造成嚴重的影響[1]，是一種“允許性高碳酸血癥”[2]。然而，其對缺氧和CO2潴留最敏感的患兒腦代謝究竟產(chǎn)生何種影響，目前尚無文獻報道。本課題組擬進行頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）監(jiān)測，及在此基礎上對一系列腦氧、葡萄糖代謝指標進行計算，以探討人工CO2氣胸對患兒腦氧、葡萄糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取胸腔鏡下食管重建術的新生兒40例，男18例，女22例，日齡1-28d，體重1.7-3.3kg，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，無腔鏡手術史，無嚴重遺傳代謝病，無嚴重先天性心臟病及肝、腎功能異常。排除中轉(zhuǎn)開胸病例。

1.2 麻醉方法 患兒入室后進行心電圖、無創(chuàng)血壓、SpO2監(jiān)測，予以咪唑安定 0.05～0.1mg/kg iv，6%七氟烷吸入誘導，誘導完成后插管，遂以瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min） 持續(xù)微量泵入和 0.5～1.0MAC七氟烷吸入。B超輔助解剖定位下行右頸內(nèi)靜脈逆行置管至頸靜脈球部（約至同側(cè)乳突水平），以備采血，同時行動脈穿刺置管測壓。

1.3 觀察指標 分別于人工CO2氣胸建立前（T0），人工 CO2氣胸建立后 5min （T1）、10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）、30min（T5），采動脈和右頸靜脈球部血樣進行血氣分析、血糖濃度、乳酸濃度（Jlac）測定，再根據(jù)Fick公式計算出腦動-靜脈血氧含量差（Da-jvO2）和腦葡萄糖攝取量（Da-jvGlu），記錄不同時點 HR、MAP、SpO2、PETCO2。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同時點比較采用重復測量設計方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患兒均成功于胸腔鏡下完成手術?；純篢0-T5各時點HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義。T1-T4時SpO2顯著低于T0和 T5時，PETCO2顯著高于 T0和 T5時（P＜0.05）。 見表 1。

與 T0時比較，T1-T4時 SjvO2和 Da-jvO2明顯降低 （P＜0.05），Da-jvGlu和 Jlac差異無統(tǒng)計學意義； 與 T0時比較，T5時患兒 SjvO2、Da-jvO2、DajvGlu及Jlac差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

頸內(nèi)靜脈球處血液的80%-90%來源于顱內(nèi)腦組織回流的靜脈血，幾乎無顱外血摻雜。采集測定此處血液氧飽和度即SjvO2能較好地評價全腦氧供需平衡狀態(tài)，其正常范圍為一般為50%-75%，其下降提示腦氧供不足。采用頸內(nèi)靜脈逆行置管至頸內(nèi)靜脈球部多用于成人，但解決了穿刺置管的問題后，此方法仍可用于新生兒，同樣可監(jiān)測SjvO2、DjvGlu、Jlac，并計算得出相關腦氧、葡萄糖代謝指標，進而評價人工CO2氣胸對腦氧、葡萄糖代謝的影響。本研究結(jié)果顯示：人工CO2氣胸期間，SjvO2和Da-jvO2明顯降低，但Da-jvGlu和Jlac無顯著變化，且與氣胸建立前和解除后相比，氣胸期間SpO2顯著降低，PETCO2則顯著升高。提示SjvO2和Da-jvO2的降低，可能是由于SpO2降低所致，整個人工CO2氣胸期間，腦氧供雖相對不足，但不至影響腦葡萄糖的無氧代謝產(chǎn)物乳酸的水平，表明腦組織氧代謝不受明顯影響，這與徐穎怡等[1]的研究結(jié)果一致。人工CO2氣胸過程中，左右肺在接受來自氣管插管的正壓通氣的同時，還受到一定壓力人工CO2氣胸和暴露術野用手術器械的兩方面壓迫，致使左右肺尤其是術側(cè)肺為不完全萎陷狀態(tài)，有效呼吸面積縮小，引起肺泡通氣量降低，內(nèi)源性CO2無法完全排出，致使PETCO2升高，同時因為氧合不足致使SpO2降低[3]，另外，外源性的人工氣胸介質(zhì)-CO2通過患兒菲薄的胸膜快速吸收入血也可使PETCO2迅速升高[4]，且占新生兒呼出氣CO2總量的40%[5]。有文獻報道，在心肺分流期間，低氧血癥伴輕度急性高碳酸血癥(PaCO268mmHg)可將腦的氧耗下降30%，而且在高碳酸血癥時，通過神經(jīng)元性一氧化氮合酶誘導產(chǎn)生的NO，對腦血管擴張、腦血流改善起重要作用[6]。人工CO2氣胸解除后，SjvO2、Da-jvO2、Da-jvGlu 及 Jlac與氣胸建立前相比無明顯變化，提示人工CO2氣胸引起的腦氧供需失衡，在人工氣胸解除后即可恢復，是可逆而暫時的。

表 1 患兒不同時點 HR、MAP、SpO2、PETCO2的比較（±s）

表 1 患兒不同時點 HR、MAP、SpO2、PETCO2的比較（±s）

注：與 T0時比較，aP＜0.05。

指標HR（bpm）MAP(mmHg)SpO2（%）PETCO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5 154.7±15.3 60.2±7.2 98.7±0.4 38.5±4.6 154.2±13.6 58.2±4.4 88.5±0.6a 55.6±5.2a 152.3±13.2 61.2±5.3 89.8±1.0a 67.5±4.7a 148.3±15.4 62.3±6.4 90.3±0.3a 72.4±6.3a 149.9±16.1 64.2±4.3 90.6±1.1a 79.3±7.5a 148.3±14.4 63.7±8.8 98.5±0.5 40.4±6.2

表2 患兒不同時點腦氧、葡萄糖代謝指標的比較（±s）

表2 患兒不同時點腦氧、葡萄糖代謝指標的比較（±s）

注：與 T0比較，aP＜0.05。

指標SjvO2（%）Da-jvO2（ml/L）Da-jvGlu(mmol/L)Jlac(mmol/L)T0 T1 T2 T3 T4 T5 62.2±9.5 57.4±10.2 0.26±0.04 1.2±0.5 50.8±8.3a 34.4±9.5a 0.28±0.07 1.2±0.3 48.5±9.1a 32.8±11.8a 0.26±0.09 1.3±0.4 49.6±6.9a 33.6±7.5a 0.28±0.08 1.4±0.6 49.0±12.4a 34.0±11.1a 0.25±0.06 1.4±0.5 60.3±8.9 56.6±12.3 0.26±0.07 1.3±0.3

綜上所述，新生兒胸腔鏡手術中人工CO2氣胸建立后可產(chǎn)生一定時間的腦氧供不足，但對腦葡萄糖代謝無明顯影響，且氣胸解除后腦氧供即可恢復正常。