程有生，黃小芳，周蘭華，黃文娟，曾怡

(江西百佳艾瑪婦產(chǎn)醫(yī)院，南昌 330000)

輸卵管源性和子宮源性不孕癥患者發(fā)病率逐年增加，特別隨著二胎政策開放，一大批渴望懷孕的年紀(jì)偏大的婦女很想實(shí)現(xiàn)自己意愿選擇來(lái)院檢查；臨床普通檢查選擇有X線子宮輸卵管碘油造影、子宮輸卵管通液術(shù)、宮腹腔鏡術(shù)來(lái)判定生育情況，但子宮輸卵管通液術(shù)只能簡(jiǎn)單判定輸卵管情況，目前不常用；選擇宮腹腔鏡術(shù)技術(shù)要求高，費(fèi)用昂貴，全麻而且有創(chuàng)傷，不易普及。以往臨床上不孕癥排查首選都是子宮輸卵管X線碘油造影成像檢查技術(shù)，但此技術(shù)無(wú)法判定子宮畸形情況及輸卵管腔內(nèi)、外狀況，假陽(yáng)性率高，X線檢查同時(shí)存在幅射危害也是備孕女性最大顧慮的問(wèn)題，并且子宮輸卵管碘油造影術(shù)后常建議患者避孕2-3個(gè)月。隨著三維/四維超聲技術(shù)的發(fā)現(xiàn)，子宮輸卵管三維/四維超聲造影解決了幅射顧慮，而且能直觀檢出子宮畸形、精準(zhǔn)判斷輸卵管通暢性等優(yōu)勢(shì)，本文將對(duì)我院近二年來(lái)不孕癥患者的行子宮輸卵管三維/四維超聲造影資料進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2016年12月-2018年6月來(lái)在我院生殖科就診不孕癥患者168例，年齡22-46歲。

1．2 儀器與造影劑 儀器：使用GE voluson E8，E6具有超聲造影軟件高檔超聲診斷儀進(jìn)行，探頭選擇三維容積探頭；造影劑：SonoVue（六氟化硫）注入5ml生理鹽水震蕩充分，配置成微泡混懸液，再抽取1-2ml用生理鹽水稀釋成20ml備用，為了防痙攣、防宮內(nèi)感染、防宮腔黏連宮內(nèi)灌注時(shí)加慶大霉素8萬(wàn)U，地塞米松2.5mg，阿托品0.25mg，利多卡因50mg。天冷時(shí)造影劑利用熱心袋加溫，選擇月經(jīng)干凈后3-7d，陰道分泌物檢查，清潔度1-2度，造影前3d沒有同房，無(wú)全身性或心肺血管等重大器官疾病（排除高壓，甲亢等），如對(duì)阿托品及間苯三酚過(guò)敏或使用禁忌的情況，請(qǐng)?zhí)崆案嬖V相關(guān)醫(yī)生及護(hù)士。

1．3 檢查方法 可選擇在手術(shù)室插好管來(lái)科造影或者直接在超聲科引導(dǎo)下完成雙球囊插管術(shù)，選擇在手術(shù)室插好雙球囊導(dǎo)管存在以下問(wèn)題：患者不適，雙球囊管放置位置不準(zhǔn)有時(shí)太高有時(shí)太低會(huì)影響造影效果，建議在超聲科下同時(shí)進(jìn)行，更好斷定球囊管放置在更準(zhǔn)確位置上。超聲造影前常規(guī)經(jīng)陰道二維檢查子宮、雙側(cè)卵巢位置、活動(dòng)度及盆腔情況。造影時(shí)觀察推注造影劑時(shí)壓力大小，患者有無(wú)不適反應(yīng)，觀察雙側(cè)輸卵管走行及傘端噴出情況，雙側(cè)輸卵管通過(guò)時(shí)間是否一致，造影劑卵巢包繞情況，盆腔造影劑彌散分布情況等。造影完后善用摩術(shù)刀，把有用的影像資料保留下來(lái)，把沒有用影像剔掉，將完整客觀把子宮及輸卵管三維立體成像結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)，利用X軸、Y軸、Z軸來(lái)全方位斷定子宮、輸卵管的變化情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 把本次研究得到的數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，用n（%）的表現(xiàn)形式表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

本組168例患者，超聲3D/4D造影判斷輸卵管情況見表1，其中造影劑逆流3例(逆流至子宮肌層2例、宮旁靜脈叢1例)，多發(fā)生在輸卵管梗阻、宮腔黏連，盆腔靜脈淤血綜合癥患者；子宮超聲造影在子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)形態(tài)能清晰顯示（圖1），判定子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)異常方面有獨(dú)特的臨床作用，其中發(fā)現(xiàn)雙子宮1例，單角子宮1例，縱隔子宮4例，殘角子宮1例（圖2），弓形子宮1例。

輸卵管超聲造影圖像顯示直觀，清晰（圖3），通暢性臨床判定精準(zhǔn)（圖4），通暢時(shí)輸卵管管腔內(nèi)見氣泡回聲流動(dòng)，盆腔造影劑彌散均勻，造影劑卵巢包繞清晰（圖5），無(wú)阻力，造影劑無(wú)反流；輸卵管有梗阻時(shí)，輸卵管管腔內(nèi)無(wú)氣泡回聲流動(dòng)（圖4），傘端無(wú)氣泡溢出，有阻力，彌散不均勻，卵巢包繞不清晰（圖6），造影劑見反流，反流量往往偏大。輸卵管有炎癥積水時(shí)表現(xiàn)為輸卵管增粗，毛糙，走形迂曲，僵硬（圖3），當(dāng)輸卵管欠暢時(shí)稍加大壓力，能起到暢通輸卵管臨床治療功能，加壓后近端暢通9例，遠(yuǎn)端暢通6例，其中超聲造影后立即懷孕有9例，超聲造影后沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，詳見表1。

表1 3D/4D輸卵管造影情況

圖1 正常子宮輸卵管超聲造影三維重建聲像圖

圖2 殘角子宮超聲造影三維重建聲像圖

圖3 右側(cè)輸卵管積水三維重建聲像圖

圖4 左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)梗阻聲像圖

圖5 右側(cè)輸卵管通暢造影劑卵巢包繞良好

圖6 左側(cè)輸卵管欠暢卵巢造影劑包繞欠佳

3 討論

據(jù)WTO預(yù)測(cè)21世紀(jì)不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管疾病的第三大疾病，而不孕癥的病因分類法中主要有輸卵管源性和子宮源性。臨床上子宮源性不孕癥、輸卵管源性不孕癥如何得到有效安全檢出正是咱們研究課題，通過(guò)子宮輸卵管3D/4D超聲造影在不孕癥中臨床應(yīng)用來(lái)表達(dá)。3D/4D HyCoSy指通過(guò)向?qū)m腔注入造影劑后，使原本閉合的宮腔和輸卵管擴(kuò)張，然后進(jìn)行3D/4D成像，造影劑SonoVue（六氟化硫）是第2代造影劑，它是一種以磷脂作為微泡包膜，內(nèi)含惰性氣體的中性等滲溶液，在宮腔輸卵管內(nèi)發(fā)生弛張的共振運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生線性和非線性回聲，使回聲信號(hào)增強(qiáng)，可清晰顯示子宮輸卵管立體形態(tài)結(jié)構(gòu)，圖像直觀、逼真，清晰，無(wú)創(chuàng)。真實(shí)再現(xiàn)了輸卵管的走行方向和扭曲程度以及子宮內(nèi)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)。本組研究168例3D/4D超聲造影重建后多角度旋轉(zhuǎn)觀察子宮輸卵管立體形態(tài)結(jié)構(gòu)，在臨床應(yīng)用中獲得了臨床認(rèn)可和好評(píng)。在判定立體子宮形態(tài)異常明顯強(qiáng)于二維，三維成像有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，能把子宮內(nèi)膜形態(tài)異常立體顯示出來(lái)，在判斷輸卵管通暢性、觀察有無(wú)阻塞發(fā)生時(shí)，通過(guò)微氣泡強(qiáng)回聲變化能夠展現(xiàn)輸卵管立體形態(tài)。

對(duì)輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)見表2，輸卵管通暢：三維重建做得好能清楚顯示輸卵管全程走行，管徑粗細(xì)均勻、柔韌度好、光滑；輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)明顯有大阻力，返流明顯，患者表現(xiàn)不適。

3D/4D HyCoSy評(píng)價(jià)子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，取樣框放在子宮內(nèi)膜區(qū)，顯示最佳的時(shí)期為排卵期，三線征出現(xiàn)時(shí)，內(nèi)膜呈A級(jí)，所成的三維圖像較為理想，三維顯示的是子宮內(nèi)膜冠狀切面像，正常的三維表現(xiàn)呈三角形，當(dāng)子宮內(nèi)膜出現(xiàn)異常時(shí)，三維成像能直觀表現(xiàn)出來(lái)，單角子宮表現(xiàn)為一個(gè)宮角，內(nèi)膜偏向一側(cè)，另外一側(cè)無(wú)法顯示，殘角子宮表現(xiàn)為子宮旁可見一與子宮回聲一樣小團(tuán)塊，雙子宮三維圖見兩個(gè)子宮回聲，各有內(nèi)膜，宮底分開，縱隔子宮二維呈貓眼征，三維宮腔被縱隔分開，雙側(cè)宮角肌形組織向外突出，如果宮底漿膜層凹陷大于10mm，雙角子宮或鞍形子宮不能除外。

表2 輸卵管通暢性超聲造影判定表

TVS 3D/4D HyCoSy造影前，選擇最佳掃描范圍、角度和增益，三維、四維成像時(shí)增益把控好很關(guān)鍵，調(diào)到僅看到造影劑流動(dòng)回聲的增益為好，這樣更有利于直觀判斷子宮及輸卵管形態(tài)結(jié)構(gòu)；雙側(cè)輸卵管成像在一個(gè)切面上有時(shí)比較困難，可以左右擺動(dòng)探頭觀察，或者兩次分別成像，對(duì)于肥胖者用Penetration模式，對(duì)于前傾前屈厲害者腹部適當(dāng)加壓，用好摩術(shù)刀，善用取樣框，調(diào)整好增益，達(dá)到精準(zhǔn)判定子宮、輸卵管立體結(jié)構(gòu)。在觀察輸卵管的走行及造影劑溢入盆腔、卵巢周邊包繞及盆腔內(nèi)彌散情況要及時(shí)，如果腹腔氣體彌散開了，造影成像就很差，三維模式對(duì)宮腔情況例如宮腔息肉、宮腔粘連有很大作用，球囊插管位置不宜過(guò)高，也不宜過(guò)低，充盈球囊不宜過(guò)大，球囊內(nèi)不能充氣體，只能充液體，啟動(dòng)Contrast模式，三維在最大的取樣框成像，四維在CIS狀態(tài)下觀察，二維在Stangard Image狀態(tài)下補(bǔ)充觀察。

TVS 3D/4D HyCoSy觀察的范圍較窄，不適于較大子宮、附件區(qū)大腫塊。同時(shí)也不能很好顯示輸卵管內(nèi)部，尤其是輸卵管黏膜的病變以及盆腔粘連情況受容積框限制，部分病例雙側(cè)輸卵管影像不能一次重建，需分別重建，靜脈逆流肌層彌散明顯時(shí)，影響圖像觀察及重建。

不良反應(yīng)發(fā)生率＜1%，常見的為陰道出血、盆腔痛及因血管迷走神經(jīng)反射引起的惡心、嘔吐，本組只發(fā)現(xiàn)了1例，有惡心、嘔吐癥狀，休息后馬上緩解，大部分沒有任何不適，凡檢查者建議術(shù)后休息一段時(shí)間后離開醫(yī)院，特別對(duì)造影劑有逆流的一定要休息，并簽定造影知情同意書。操作時(shí)注意點(diǎn)對(duì)于輸卵管欠通暢和阻塞者注意造影劑推注劑量和壓力的控制。宮腔有粘連造影過(guò)程中，宮腔造影成像混雜，但不影響輸卵管觀察，子宮輸卵管超聲造影術(shù)不僅對(duì)于近端輸卵管阻塞有良好的疏通作用，對(duì)中段和遠(yuǎn)端阻塞也有較好的疏通作用，而且對(duì)輸卵管無(wú)任何損傷，術(shù)后再阻塞的機(jī)率較低，安全性高，患者可當(dāng)月懷孕。子宮輸卵管3D/4D超聲造影術(shù)簡(jiǎn)單、高效，高性價(jià)比，無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，而且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此具有很大發(fā)展空間和臨床價(jià)值，值得臨床推廣和應(yīng)用。