肖明，肖勛文，陳盼敏

(1、江西省南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院外三科，南昌 330100；2、江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院預(yù)防保健科，南昌 330006)

直腸脫垂是外科常見疾病[1]，我院運用改良Delorme術(shù)式治療Ⅱ度直腸脫垂患者1例，臨床療效顯著。現(xiàn)結(jié)合病例及相關(guān)文獻現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，因反復(fù)便后肛內(nèi)有肉狀物脫出30年來我院就診?；颊?0年來反復(fù)便后肛內(nèi)脫出肉狀物，甚則咳嗽時脫出，需用手回納，伴肛周分泌物增多及瘙癢。大便稀，每天2-4次。曾于20年前、17年前在當?shù)蒯t(yī)院行注射治療 （具體不詳），術(shù)后均再次復(fù)發(fā)。?？茩z查：直腸脫出于肛外，長約5cm，呈圓柱狀，可見以直腸腔的同心圓排列的黏膜環(huán)形溝（如圖1）。指診：肛門松弛，收縮無力，肛內(nèi)及直腸內(nèi)未觸及異常增生物，退出指套無血染。心電圖、胸片、血常規(guī)、血生化、直腸腔內(nèi)三維B超、電子結(jié)腸鏡檢查均無異常。肛門直腸測壓檢查提示：直腸肛門抑制反射減弱，考慮習慣性便秘或直腸脫垂；排便協(xié)調(diào)性異常；肛管靜息壓較小，考慮應(yīng)力性失禁；肛管長度過長引起排便困難。

術(shù)前Wexner評分：6分。術(shù)前準備：術(shù)前普食，術(shù)晨生理鹽水清潔灌腸，患者排盡大便。體位：截石位。麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉。

手術(shù)過程：肛管直腸下段碘伏消毒，用絲線牽開肛門，牽出脫垂的直腸部分，于直腸黏膜下注射1：200000腎上腺素鹽水溶液。于齒線上2cm用電刀環(huán)形標記切開線。同樣于脫垂頂端黏膜處標記切開線。用超聲刀于標記線分別環(huán)形切開，用電刀將黏膜分離到直腸基層表面，并做袖狀剝離、切除，至脫垂頂端。用3-0薇喬可吸收線分6處縱行穿過兩側(cè)黏膜斷端和直腸基層，折疊縫合腸壁。切除多余直腸黏膜，收緊各條縫線，使腸壁肌層折疊（如圖2）。結(jié)扎折疊縫線，將近端黏膜與齒線上黏膜間斷縫合，并將折疊腸壁回納（如圖3）。術(shù)后處理：肛內(nèi)用凡士林紗布塔型壓迫，包扎、固定。術(shù)后臥床24h，可取出肛內(nèi)凡士林紗布。控制排便3-4d，開始排便后避免出現(xiàn)便秘或腹瀉。

2 結(jié)果

術(shù)后標本：大小約 9×3×1cm（如圖 4）。 術(shù)后病理檢查診斷：（肛門）直腸黏膜慢性炎癥。術(shù)后Wexner評分：2分。

術(shù)后隨訪3個月：患者便時、便后無脫垂，大便平均每日2次，質(zhì)軟，色黃，偶有稀便及肛門溢液，精神狀態(tài)良好。專科檢查：肛門肛緣尚平整。指診：肛門收縮有力，肛內(nèi)及直腸內(nèi)未觸及異常增生物，退出指套無血染。術(shù)后肛門直腸測壓檢查提示：直腸肛門抑制反射正常；排便協(xié)調(diào)性無明顯異常；肛管靜息壓基本正常。

圖1 術(shù)前直腸脫垂大小

圖2 術(shù)中用可吸收線折疊縫合腸壁肌層后

圖3 術(shù)中折疊腸壁回納后

圖4 術(shù)中切除的直腸黏膜標本

3 討論

1900年Delorme首先報道了直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術(shù)（Delorme術(shù)）[2]：剝除脫垂腸段黏膜層，肌層折疊，黏膜層重新吻合。該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，全身干擾小，術(shù)后恢復(fù)快[3]。本手術(shù)不僅能縮短脫出腸管，而且埋藏于肛周折疊增厚的腸壁肌層可增強括約肌的張力。適合于那些脫垂腸段較短或有經(jīng)腹手術(shù)高危因素的患者，《ASCRS直腸脫垂治療臨床實踐指南（2017版）》[4]推薦Delorme術(shù)最佳適應(yīng)癥為脫垂長度＜5cm；筆者通過臨床實踐，對術(shù)式進行改良后，認為對于那些Douglas窩沒有下降到肛外，肛門自制功能尚可 （Wexner評分≤6分）的患者，適合于行此術(shù)式。

手術(shù)過程中，黏膜遠端切緣以距齒線2cm左右為佳，適合改良Delorme術(shù)的脫垂患者多為Ⅱ度[5]，肛管返折溝存在（肛門失禁情況不是很嚴重，失禁評分多在6分以內(nèi)），故切緣應(yīng)以齒線為標記，而不應(yīng)以肛管返折溝為標記，否則吻合口位置會較高?？p合直腸壁時，深度為肌層，不能縫合過深。黏膜近心端切緣應(yīng)以脫垂頂端、黏膜剝離下拉時有適度張力為度，不宜過度向上剝離黏膜，否則肌層折疊張力較大。沿標記線遠側(cè)黏膜環(huán)形切開是手術(shù)操作的難點，單純的電灼處理出血較多，也是整個手術(shù)中最費時間的一個環(huán)節(jié)，也需要豐富的止血經(jīng)驗，否則血液四濺可能較易發(fā)生。建議環(huán)形切開直腸黏膜時使用超聲刀，因為直腸反復(fù)脫垂后，腸壁血管網(wǎng)增生較明顯，使用超聲刀切開出血較使用電刀切開明顯減少。另外，黏膜下注射1：10000副腎水也可有效減少出血。隨后沿著黏膜層與環(huán)肌層之間的潛在間隙向下剝離，此時如何尋找正確的解剖間隙非常關(guān)鍵，筆者體會是兩點：其一是Allis鉗牽拉黏膜遠端保持黏膜層與環(huán)肌層之間的張力，間隙會自然暴露；其二是間隙內(nèi)注射1：10000副腎水也有利于間隙暴露。此外，分離直腸黏膜過程中，不能損傷直腸，導(dǎo)致術(shù)后腸壞死、腸穿孔。

國外數(shù)據(jù)顯示，Delorme手術(shù)復(fù)發(fā)率為10%-15%[6]，要高于經(jīng)腹手術(shù)，但最近也有研究顯示Delorme手術(shù)的復(fù)發(fā)率和功能結(jié)果與Altemeier手術(shù)或經(jīng)腹手術(shù)相當。此外，國外數(shù)據(jù)還顯示，術(shù)后早期并發(fā)癥大約4%-12%[7]，包括感染、尿潴留、出血、糞便嵌塞，該術(shù)式由于保留了固定直腸的韌帶，故不會造成大便失禁，甚至還能改善便秘[8]，但會發(fā)生急便感和里急后重感。余劍波等[9]報道，運用Delorme術(shù)式治療完全性直腸脫垂26例，結(jié)果顯示，Delorme術(shù)式治療完全性直腸脫垂有術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)滿意度高、肛門控便能力提升等特點。國內(nèi)的文獻報道中，鄭雪平等[10]運用Delorme術(shù)治療34例直腸脫垂患者，結(jié)果顯示，Delorme術(shù)能夠改善直腸脫垂患者的肛門功能，療效確切。袁鵬等[11]應(yīng)用經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)與Delorme術(shù)治療成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂181例，結(jié)果顯示，經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)治療成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂較Delorme術(shù)效果好、并發(fā)癥少。還有一項術(shù)后肛門直腸測壓研究顯示術(shù)后的平均靜息壓和收縮壓均較基線明顯升高，肛門自制功能改善。

基于Delorme術(shù)的優(yōu)缺點，筆者對Delorme術(shù)稍作改進，對Ⅱ度直腸脫垂患者進行治療，臨床療效顯著。但由于病例數(shù)較少，缺乏大樣本中心隨機對照，遠期療效有待后期進一步報道。