徐聰 ，熊海蘭 ，尹生江 ，艾雯 ，樊祥偉 ，劉由軍 ，郭春鈺

(1、南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，南昌 330003；2、江西省南昌市衛(wèi)生學(xué)校，南昌 330006；3、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，贛州 341000)

手術(shù)治療椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等急慢性脊柱疾病往往要行椎板切除，但椎板切除后可能形成硬膜外瘢痕并壓迫硬膜囊，瘢痕組織形成是椎板切除術(shù)后組織缺損修復(fù)的必然產(chǎn)物，是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的正常生理修復(fù)過程[1]。因此，預(yù)防和抑制術(shù)后硬脊膜外和神經(jīng)根粘連和瘢痕的形成是腰椎手術(shù)成敗的關(guān)鍵，是目前脊柱外科亟待解決的難題[2]。本研究旨在探討聚-DL-乳酸（PDLLA）可吸收生物膜聯(lián)合丹參注射液、明膠海綿片預(yù)防兔椎板切除術(shù)后硬脊膜外粘連的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 PDLLA可吸收生物膜 （規(guī)格50×150×0.2mm，成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司，批號(hào) M130261），丹參注射液（10ml，安微天洋藥業(yè)有限公司，批號(hào)16323），明膠海綿片（江西省祥恩醫(yī)療科支發(fā)展有限公司，批號(hào)20160902），碘海醇注射液 （通用電器藥業(yè)上海有限公司，批號(hào)13064925）。 CT （HollandRoyal Philips Medical Company，型號(hào)Brilliance 64）。選擇健康的新西蘭大白兔30只，雌雄兼有，體質(zhì)量2.4-3.0kg，由南昌大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)中心提供，動(dòng)物合格證號(hào)：SYXK（贛）2016-0021。普通兔飼料單籠飼養(yǎng)，飲水充足。 動(dòng)物籠俱內(nèi)溫度（22±2）℃，濕度（72±2）%，24h自動(dòng)晝夜循環(huán)，光照10-12h·d-1。將30只大白兔隨機(jī)均分為A組、B組、C組、D組和E組 （對(duì)照組）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 在實(shí)驗(yàn)前1d全天禁食，采用2%苯巴比妥鈉30mg/kg腹腔內(nèi)注射行基礎(chǔ)麻醉，同時(shí)采用0.15%普魯卡因3-5ml行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉后，于大白兔L5-7腰背部縱形切開，切口為5cm。再向兩側(cè)剝離骶棘肌，切除腰段棘突，用微型咬骨鉗咬除其椎板，造成0.5cm×2.1cm大小的椎板缺損，切除部分黃韌帶，顯露硬脊膜囊，清除硬脊膜外脂肪及碎骨屑并徹底止血。在椎板缺損處：A組采用明膠海綿片覆蓋，B組采用丹參注射液+明膠海綿片 （將丹參注射液0.5ml倒入明膠海綿片中）覆蓋，C組采用PDLLA可吸收生物膜覆蓋，D組采用丹參注射液+明膠海綿片+PDLLA可吸收生物膜覆蓋，E組不作任何處理。麻醉蘇醒后在同一飼養(yǎng)條件下分籠飼養(yǎng)，大白兔可自由活動(dòng)。脊柱的取材方法：術(shù)后第8周，將各組大白兔給予安樂死。安樂死后，沿原切口切開皮膚和筋膜，暴露原手術(shù)節(jié)段，用電動(dòng)擺鋸?fù)暾〕鯨4-6節(jié)段脊柱，用0.9%氯化鈉注射液沖洗，以行CT檢查。CT檢查方法：將取出的脊柱經(jīng)椎管內(nèi)注入碘海醇注射液180mgI/ml，為防止造影劑從椎間孔等孔隙中漏出，預(yù)先用石蠟將該脊柱節(jié)段嚴(yán)密包裹，再用針頭分別在所取脊柱節(jié)段椎管的兩頭各刺一孔。然后，用5ml注射器抽取碘海醇注射液3-8ml經(jīng)椎管的一孔注入脊柱中，待椎管的另一孔（排氣孔）中不斷有造影劑流出為止，即行CT檢查。掃描條件：球管電壓120-140kV，球管電流140-280mA，層厚2.5mm，間隔1.5mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.75s，矩陣 512×512，視野 350mm，常規(guī)軟組織窗，骨窗重建。

1.3 椎管內(nèi)硬脊膜外間隙充盈及椎管內(nèi)硬脊膜外間隙缺損區(qū)程度判斷標(biāo)準(zhǔn) Ⅳ度充盈為75%-100%充盈，Ⅲ度充盈為50%-75%充盈，Ⅱ度充盈為25%-50%充盈，Ⅰ度充盈為＜25%充盈。椎管內(nèi)硬脊膜外間隙缺損程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ度缺損為75%-100%，Ⅲ度缺損為50%-75%缺損，Ⅱ度缺損為25%-50%缺損，Ⅰ度缺損為＜25%缺損。

1.4 椎管單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比計(jì)算采用計(jì)算機(jī)ROI（region of interest）框定單位體積（ 椎 板 切 除 術(shù) 區(qū) X=6.0；Y=2.0；Z=10.0）， 再 用Microview統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算出此單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，愈合時(shí)間等多組間比較采用單因素方差分析（One Way ANOVA）；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組大白兔的一般情況及切口愈合情況 5組均在術(shù)后25-40min內(nèi)清醒，自主飲水進(jìn)食，均無大白兔死亡。A、C、E 3組大白兔切口愈合時(shí)間分別為（7.2±1.48）d、（7.5±1.71）d 和（8.1±1.75）d，B、D 2組大白兔切口愈合時(shí)間分別為 （6.5±1.78）d、（6.4±1.67）d。 B、D 2組大白兔切口愈合時(shí)間均較 A、C、E 3 組短（均 P＜0.05）。

2.2 各組大白兔椎管內(nèi)硬脊膜外間隙不同充盈程度比例的比較 A、B、C 3組椎管內(nèi)硬脊膜外間隙Ⅲ度充盈所占比例與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A、B2 組椎管內(nèi)硬脊膜外間隙Ⅳ度充盈所占比例與E組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C 3組椎管內(nèi)硬脊膜外間隙Ⅰ度充盈所占比例均明顯低于E組，而Ⅱ度充盈所占比例均明顯高于E組；A、B、C、D 4組Ⅲ度充盈所占比例均明顯高于E組；C、D 2組Ⅳ度充盈所占比例均明顯高于A、B、E3組，而D組明顯高于C組，均P＜0.05。見表1。

2.3 各組大白兔椎管內(nèi)硬脊膜外間隙不同缺損程度比例的比較 A、B、C 3組椎管內(nèi)硬脊膜外間隙Ⅰ度缺損所占比例與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C、D 2組椎管內(nèi)硬脊膜外間隙Ⅰ度缺損所占比例均明顯高于A、B、E 3組，而D組明顯高于C組；A、B、C、D 4組Ⅱ度缺損所占比例均明顯高于E組；A、B、C、E 4組Ⅲ度缺損、Ⅳ度缺損所占比例均明顯高于D組；A、C、D、E 4組Ⅲ度缺損所占比例均明顯低于B組；A、B、C、D 4組Ⅳ度缺損所占比例均明顯低于E組，均P＜0.05。見表2。

2.4 各組大白兔椎管單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比的比較 A組椎管單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比與E組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組椎管單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B、C、D 3 組椎管單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比均明顯高于A、E2組（＜0.05），D 組明顯高于 B、C 2 組，均＜0.05。 見表3。

表1 各組大白兔椎管內(nèi)硬脊膜外間隙不同充盈程度比例的比較

表2 各組大白兔椎管內(nèi)硬脊膜外間隙不同缺損程度比例的比較

表3 各組大白兔椎管單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比的比較（±s，%）

表3 各組大白兔椎管單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比的比較（±s，%）

注：*P＜0.05與 A、E 組比較，▽P＜0.05與 D 組比較。

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3 討論

硬膜外瘢痕粘連是椎板切除術(shù)后的基本病理變化，近年來，研究出防粘連生物材料較多，但均不具絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[3]。迄今為止，預(yù)防硬脊膜外粘連的方法大概可分為兩種：一種是依靠物理方法來避免和減少瘢痕與硬膜的接觸，如劉軍等[4]通過紅花注射液行硬膜外滴注觀察行椎板切除模型動(dòng)物預(yù)防硬膜外粘連的效果，并與玻璃酸鈉組相比較，6周后得紅花注射液組優(yōu)于玻璃酸鈉組。魏凌平等[5]用自制的川芎嗪聚乙稀醇藥膜能有效的減少椎板切除術(shù)硬膜外纖維化和瘢痕粘連其它的還有明膠海綿、生物膜、硅膠等；另一種是利用生物化學(xué)的方法來阻止成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)或減輕血腫生成，如劉洪等[6]比較10例納米羥基磷灰石/聚酰胺66（n-HA/PA66）復(fù)合人工椎板與10例應(yīng)用醫(yī)用防粘連膜在預(yù)防脊柱后路術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕粘連的效果，認(rèn)為n-HA/PA66復(fù)合人工椎板預(yù)防椎板切除術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕粘連的效果優(yōu)于醫(yī)用防粘連膜。此外還有透明質(zhì)酸鈉、聚乳酸膜、幾丁糖等。

然而，依靠物理方法機(jī)械屏障作用的阻隔物有壞死、產(chǎn)生移位、或繼發(fā)感染的可能，利用生物化學(xué)的方法材料卻因在體內(nèi)存留時(shí)間過短而影響效果。因此，本研究把明膠海綿，丹參注射液和PDLLA醫(yī)用可吸收膜組合在一起，觀察它們預(yù)防硬膜外粘連的效果。

從本研究的結(jié)果可以看出，實(shí)驗(yàn)白兔切口的愈合時(shí)間，明膠海綿片+丹參注射液B組，明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA可吸收膜組2組要比另外3組短，可能和丹參的活血化瘀，改善微循環(huán)的作用[7-9]有關(guān)，促進(jìn)了傷口的愈合。

本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果提示，無論是CT的二維平面觀察還是三維重建技術(shù)觀察，明膠海綿片+丹參注射液組，PDLLA醫(yī)用可吸收膜組，明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA醫(yī)用可吸收膜組與明膠海綿片組和空白對(duì)照組；明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA醫(yī)用可吸收膜組與明膠海綿片+丹參注射液組，PDLLA醫(yī)用可吸收膜組存在著顯著性差異（＜0.05），但明膠海綿片組和空白對(duì)照組，明膠海綿片+丹參注射液組和PDLLA醫(yī)用可吸收膜組無顯著性差異（＜0.05），這結(jié)果和5組中單位體積內(nèi)造影劑的充盈體積比結(jié)果是一致的，證明明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA可吸收膜組的防粘連效果要優(yōu)越。