李豐章 ，李豐 ，潘朝陽 ，胡兆鵬

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，1、放射科；2、胸外科；3、病理科，萍鄉(xiāng) 337000)

SPN(solitary pulmonary nodule，SPN)是胸部影像中位于肺實質內直徑≤3cm的結節(jié)病灶，不伴周圍滲出性病變及肺不張、縱隔腫大淋巴結及胸腔積液表現(xiàn)[1，2]。由于良惡SPN病變的治療手段及其預后差異顯著，良性結節(jié)?？赏ㄟ^隨訪或部分治療后縮小，可避免過度治療。因此早期明確SPN性質對臨床治療具有重要意義。SPN病變形態(tài)多樣，病理種類繁多，加上“同影異病，異影同病”影像特點的存在，結節(jié)性質的早期診斷及鑒別診斷一直是臨床和影像研究的難點和重點。本研究旨在探總結良惡性SPN的形態(tài)學及血流動力學特點，以期獲得對良性結節(jié)與惡性病變有鑒別診斷意義的征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性搜索萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院自2013年1月-2018年3月期間經手術病理證實的肺結節(jié)，同時滿足以下條件者納入本研究：⑴首診發(fā)現(xiàn)病灶，未經過治療，具有完整的臨床檢查及CT影像資料；⑵表現(xiàn)為肺內孤立性結節(jié)，病灶直徑≤3cm；⑶具有明確的手術病理診斷。最終入組病例64例，其中惡性結節(jié)43例，男28例，女15例，年齡 42～80 歲，平均年齡（60.44±10.50）歲；良性結節(jié)21例，男10例，女11例，年齡25-69歲，平均年齡（53.24±12.82）歲。臨床表現(xiàn)：體檢發(fā)現(xiàn)者35例，其余29例由于不同程度的呼吸道癥狀行胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)。

1.2 掃描設備及掃描參數(shù) 采用荷蘭PHILIPS16排螺旋CT及美國GE64排螺旋CT（寶石HD750）進行掃描。患者取仰臥位，檢查前嚴格訓練好患者吸氣后屏氣的呼吸方法以達到最佳狀態(tài)，掃描范圍從膈底至肺尖。掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動毫安，層厚5.0mm，平掃后將原始數(shù)據進行薄層重建及迭代后處理，重建出層厚1.25mm，層間隔1.25mm，達到HRCT診斷要求。增強掃描采用美國MEDRAD公司雙筒高壓注射器以3.5mL/s的流率注入對比劑碘佛醇80mL（320mgI/mL），隨后以同樣流率注入35mL生理鹽水沖管。增強掃描采用智能觸發(fā)掃描技術監(jiān)測升動脈感興趣區(qū)，設感興趣區(qū)監(jiān)測閾值為120Hu，達到閾值后延遲6s自動行動脈期早期（約15-20s）掃描，在動脈早期基礎上分別延遲25s及65s行動脈晚期（約40-45s）和靜脈期（約80～90s）掃描，共3期增強掃描。

1.3 圖像分析 所有迭代重建后薄層CT平掃數(shù)據及CT動態(tài)增強圖像均由兩位具有10年以上肺結節(jié)影像診斷經驗的高年資醫(yī)師單獨分析，如有爭議通過兩人共同協(xié)商討論達成一致意見。主要觀察內容包括：⑴腫瘤的大小及形態(tài)學征象，主要征象包括分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征；⑵測量動態(tài)增強掃描各期象中病灶的CT值（CT值測量時要求避開液化壞死、空泡、鈣化灶和偽影，測量三次之后取其平均值作為病灶CT值），并計算出其CT凈增值 （CT凈增值=增強后各期CT值-平掃CT值）。

1.4 評價指標 以術后病理學診斷為診斷金標準，惡性腫瘤為診斷陽性結果。當病理學診斷與影像診斷均為陽性記為a，病理學診斷為陰性而影像診斷為陽性記為b，病理學診斷為陽性而影像診斷為陰性記為c，病理學診斷與影像診斷均為陰性記為d。 靈敏度=a/(a+c)，特異度=d/(b+d)，陽性預測值=a/(a+b)，陰性預測值=d/(c+d)，正確率=(a+d)/N。

1.5 統(tǒng)計學分析 全部數(shù)據均應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料采用均數(shù)標準差（±s）表示，組內比較采用t檢驗，計數(shù)資料多組間比較采用R×C表格的χ2檢驗，當P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后病理及CT影像學診斷結果 64例患者均行手術病理證實。病理結果：惡性腫瘤43例（鱗癌12例、腺癌27例、小細胞癌4例），良性腫瘤21例（炎性結節(jié)4例、炎性肉芽腫性病變17例）。惡性腫瘤組病灶直徑1.1-3.0cm，平均 （2.18±0.58）cm，良性腫瘤組病灶直徑1.2-3.0cm，平均（2.21±0.62）cm，組間病灶直徑差異（χ2=0.000，P＞0.05）無統(tǒng)計學意義。

HRCT聯(lián)合雙動脈期增強掃描診斷良性結節(jié)符合率90.48%（19/21），診斷惡性結節(jié)符合率為93.02%（40/43）。其術前影像診斷惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率分別為 92.7%、90.5%、95.0%、86.4%、92.7%， 均高于單獨HRCT掃描，見表1。

2.2 不同類型肺結節(jié)CT征象比較 結果發(fā)現(xiàn)分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征在肺惡性結節(jié)中出現(xiàn)的概率分別為76.74%、60.47%、58.14%、53.49%，良性結節(jié)組出現(xiàn)概率分別為52.38%、23.81%、19.04%、14.29%，組間具有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；見表 2。

2.3 良惡性SPNCT增強掃描定量分析 CT平掃顯示肺惡性結節(jié)的CT值與良性結節(jié)的CT值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CT動態(tài)增強掃描，動脈早期及動脈晚期惡性結節(jié)強化后的CT凈增值多高于炎性肉芽腫性結節(jié)，而多低于活動性炎性結節(jié)，組間差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 HRCT聯(lián)合雙動脈期增強掃描診斷惡性結節(jié)的靈敏度、特異度、準確度(%)

3 討論

肺癌的發(fā)病率及檢出率逐年增高，在各種惡性腫瘤中致死率居首位，目前其5年生存率低于15%，約50%的肺癌患者確診時已為中晚期，此時已失去手術完全切除的最佳時期[3，4]。有文獻報道[5，6]，肺癌腫瘤直徑小于3cm的患者，術后5年的生存率約62.5%，直徑小于2cm的肺癌患者，術后5年生存率高達約88%。由此可見，肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效提高患者的生存率及治愈率。早期肺癌病灶直徑多不超過3cm，其惡性征象多不典型，常以孤立性肺結節(jié)形式存在，病灶多呈圓形或類圓形，與良性SPN（炎性結節(jié)及炎性肉芽腫性病變等）的鑒別診斷一直臨床及影像研究的熱點和難點。本文通過HRCT聯(lián)合雙動脈期增強掃描對SPN進行綜合分析，對其CT征象及血流動力學改變與病理結果進行對照，以提高對SPN的認識及定性診斷。

表2 不同類型SPN的CT特征比較

表3 不同類型SPN患者的平掃及增強掃描CT值比較(±s，Hu)

表3 不同類型SPN患者的平掃及增強掃描CT值比較(±s，Hu)

注：P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

疾病 n C T平掃 動脈早期 動脈晚期 動脈早期 動脈晚期C T動態(tài)增強 C T凈增值惡性結節(jié)良性結節(jié)結核性肉芽腫活動炎性結節(jié)χ 2 P 4 3 1 7 4--2 9.3 6±9.0 8 2 7.5 4±1 1.5 9 3 0.2 5±1 6.5 8 0.1 6 2 0.8 5 1 5 1.1 6±1 4.7 1 3 6.5 4±1 4.9 9 8 2.0 1±8.9 8 1 5.5 2 8 0.0 0 7 5 7.9 2±1 3.0 9 3 8.6 9±1 5.0 5 8 6.5 0±1 1.1 2 2 0.6 7 4 0.0 0 0 5 7.6 0±1 1.5 4 9.0 1±8.9 5 5 1.7 5±9.2 2 1 8.8 2 1 0.0 0 0 2 6.2 0±1 2.1 9 1 0.5 4±9.4 1 5 6.2 5±8.9 6 2 9.8 3 9 0.0 0 0

3.1 SPN病理類型與HRCT征象的相關性 多層螺旋CT檢查便捷，具有亞毫秒的圖像采集速度和容積掃描的優(yōu)點，能夠克服部分容積效應和消除呼吸偽影等，有利于SPN的細微征象的顯示。在本研究中，惡性結節(jié)出現(xiàn)最多的CT征象依次為分葉征（76.7%），毛刺征（60.5%），血管集束征（55.6%）及胸膜凹陷征（53.5%），而良性結節(jié)邊緣多較光整。與病理對照可以發(fā)現(xiàn)：⑴惡性SPN多呈膨脹性、侵襲性生長，由于周圍肺小葉間隔及肺血管的阻擋，使得惡性SPN的輪廓出現(xiàn)山丘樣凹凸不平的多個弧形，稱為分葉征，文獻報道[7，9]，結節(jié)惡性程度越高，其分葉征越明顯，常表現(xiàn)為深分葉。本文43例惡性結節(jié)中有33例出現(xiàn)分葉征，出現(xiàn)概率與文獻報道相近。⑵“毛刺征”以往研究[8]認為是由于癌組織沿小氣管、鄰近肺小葉間隔及淋巴浸潤生長，為侵犯鄰近肺組織的影像表現(xiàn)。而嚴金崗等人研究[9]表明“毛刺征”為腫瘤內相關成纖維細胞、纖維基質產生攣縮力形成的，對鄰近肺組織牽拉所產生呈放射狀、無分支，與胸膜不相連的線樣影。本課題惡性結節(jié)組出現(xiàn)毛刺征為26/43（60.5%）例，其對惡性結節(jié)診斷的陽性預測值為83.9%。結合病理，本研究也認同毛刺征是由腫瘤纖維基質攣縮力產生的觀點。⑶“胸膜凹陷征”[10]其形成機理與毛刺征形成機理有相似之處，為腫瘤內成纖維反應收縮牽引鄰近臟層胸膜所致喇叭口狀樣間隙，其內為生理性積液聚集，本組43例惡性結節(jié)中有23例出現(xiàn)胸膜凹陷，其中肺腺癌17例 （62.9%），良性結節(jié)僅3例出現(xiàn)胸膜凹陷，良性結節(jié)（特別是炎性結節(jié)）多表現(xiàn)鄰近胸膜增厚及肺間質增粗，21例良性組中8例表現(xiàn)為鄰近胸膜增厚，可能與炎癥細胞沿鄰近肺小葉間隔直接浸潤鄰近臟層胸膜甚至壁層胸膜，致使胸膜反應性增生，但缺乏喇叭口樣表現(xiàn)。⑷“血管集束征”也叫支氣管血管糾集征是由于腫瘤組織破壞肺小葉結構及瘤體內纖維組織增生或瘢痕形成，牽拉鄰近結構（鄰近支氣管、肺動靜脈）向瘤體方向移位，在瘤體周圍截斷或瘤體將其卷入。文獻[10]報道此征象是肺癌的特征性表現(xiàn)之一，本文有25例惡性結節(jié)出現(xiàn)此征象，占58.1%，而良性結節(jié)僅為4例，分析其原因為良性結節(jié)生物學行為多溫和，多呈膨脹性生長，對周圍組織沒有侵襲性，對周圍靠近它的血管及支氣管常表現(xiàn)為被推擠，形成血管或支氣管貼邊繞行征。研究發(fā)現(xiàn)良、惡性結節(jié)組間出現(xiàn)分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征是肺惡性結節(jié)常見的主要CT征象，對惡性結節(jié)的診斷具有較高的靈敏度及陽性預測值。

3.2 CT動態(tài)增強掃描與SPN病理類型的相關性研究[11-14]認為肺癌早期由肺動脈系統(tǒng)供血，肺動靜脈通過腫瘤區(qū)，隨著腫瘤浸潤進展，肺泡毛細管受壓，肺動靜脈血流減慢，開始退化，最后極少參與供血，此時支氣管動脈供血逐步增強，最后占主導地位。同時肺癌的生長過程中形成大量新的腫瘤血管，腫瘤新生毛細血管因其基底膜欠完整，比正常毛細血管具有更大的通透性，注入碘對比劑后，碘對比劑更易進入血管外間質和腫瘤組織中，表現(xiàn)為中度以上強化。而良性病變則由正常毛細血管供血，結核性炎性肉芽腫則缺乏毛細血管表現(xiàn)無明顯強化。惡性腫瘤的血供與良性結節(jié)存在明顯的差別。本文通過雙動脈期增強來反映支氣管動脈供血的肺惡性結節(jié)的血供特點。研究結果顯示肺惡性結節(jié)在動脈早期及動脈晚期強化后的平均CT值及CT凈增值均多高于炎性肉芽腫，而低于活動性炎性結節(jié)，其構成差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。動脈期肺惡性結節(jié)強化趨于平衡狀態(tài)，且持續(xù)較長時間，動脈晚期強化常稍高于動脈早期。惡性結節(jié)多呈不均勻中度強化，CT凈增值?！?0Hu，炎性肉芽腫多表現(xiàn)為環(huán)形強化或輕度強化，CT凈增值?！?0Hu，而活動性炎性結節(jié)則強化顯著，其CT凈增值?！?0Hu。CT雙動脈期增強掃描可準確評估結節(jié)在動脈期血流動力學特點，對支氣管動脈供血的肺孤立性惡性結節(jié)提供可靠診斷依據[15，17，19]。