黃燕 ，章玉英 ，鐘赟 ，彭志強(qiáng) ，雙躍榮

(江西省腫瘤醫(yī)院，1、淋巴血液腫瘤科；2、置管室，南昌 330029)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是B細(xì)胞淋巴瘤中最常見(jiàn)的亞型，占成人非霍奇金淋巴瘤的30%-40%。DLBCL在遺傳學(xué)、組織學(xué)形態(tài)學(xué)、免疫表型、臨床表現(xiàn)等方面存在顯著的異質(zhì)性，對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后也均有差異[1]。因此，根據(jù)不同的臨床病理參數(shù)和預(yù)后標(biāo)志物對(duì)DLBCL進(jìn)行預(yù)后評(píng)估是很重要的，有利于個(gè)體化治療。在臨床中，通常使用國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)來(lái)評(píng)估DLBCL患者的預(yù)后，然而，有研究表明，即使IPI評(píng)分相同的患者其臨床病程也可能不同，IPI評(píng)分并不能完全反映腫瘤的分子生物學(xué)本質(zhì)[2]。而基因表達(dá)譜(GEP)可在分子水平將DLBCL分為生發(fā)中心B細(xì)胞 (GCB)、活化的外周血B細(xì)胞(ABC)和第3型(type 3)亞型。多數(shù)研究結(jié)果顯示，GCB亞型患者預(yù)后好于A(yíng)BC亞型[3-6]。GEP可比較準(zhǔn)確的顯示腫瘤細(xì)胞的分子生物學(xué)特征，但其檢測(cè)技術(shù)復(fù)雜，且價(jià)格昂貴，不適于臨床常規(guī)開(kāi)展，不少學(xué)者嘗試用免疫組織化學(xué)技術(shù)代替GEP分析來(lái)鑒別DLBCL預(yù)后相關(guān)亞型，Nebraska醫(yī)學(xué)中心相繼推出Hans[7]、Choi[8]和Tally[9]等免疫組織化學(xué)分型法。在本研究中，我們對(duì)100例初治DLBCL患者進(jìn)行回顧性分析，比較Hans、Choi及Tally分型中不同免疫亞型患者接受不同治療方案的生存差異，探討3種免疫分型法評(píng)價(jià)DLBCL患者預(yù)后的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源 收集我院2008-2015年診斷的100例初治DLBCL患者，所有患者均根據(jù)2008 WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)確診，納入本研究的標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴原發(fā)DLBCL，無(wú)免疫缺陷性疾病或接受其他腫瘤相關(guān)治療；⑵足夠的可利用的組織標(biāo)本。收集臨床資料包括年齡、性別、分期、部位、主要癥狀、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、骨髓檢查結(jié)果以及治療情況等。臨床分期參考Ann Arbor分期系統(tǒng)。預(yù)后評(píng)估采用國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)或年齡調(diào)整的IPI（aaIPI）。體能狀態(tài)采用美國(guó)東部協(xié)作腫瘤組(ECOG)評(píng)分系統(tǒng)。

1.2 免疫組織化學(xué)染色 石蠟包埋組織4μm厚切片，采用Maxvision二步法檢測(cè)腫瘤細(xì)胞GCETl、CDl0、Bcl-6、MUM-1、LM02 和 FOXPl的 表達(dá)情況。Hans分型根據(jù)CD10、Bcl-6和MUM-1的表達(dá)情況，將DLBCL分為GCB型和非生發(fā)中心B細(xì)胞型 （Non-GCB 型）；Choi分型根據(jù) CD10、Bcl-6、MUM-1、GCET1和FOXP1的表達(dá)情況，將DLBCL分為GCB型和ABC型。Tally分型根據(jù)CD10、MUM-1、GCET1、FOXPl和 LM02 的表達(dá)情況，將DLBCL分為GCB型和Non-GCB型。具體分型方法參見(jiàn)文獻(xiàn)[8-10]，比較3種分型結(jié)果時(shí)，Non-GCB型與ABC型相對(duì)應(yīng)。

1.3 治療方案及隨訪(fǎng) 根據(jù)治療方案分為兩組?；熃M采用CHOP方案治療，免疫化療組采用RCHOP方案治療。CHOP方案：環(huán)磷酰胺750mg/m2，靜脈推注，第1d；吡柔比星50mg/m2，靜脈推注，第1d；長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2，靜脈推注，第 1d；潑尼松100mg/d，口服，第 1d至第 5d。R-CHOP方案：利妥昔單抗375mg/m2，靜脈滴注，第1d；第2d開(kāi)始CHOP方案。每21d為1個(gè)療程，共6-8個(gè)療程。全部病例以查詢(xún)病歷或電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)形式進(jìn)行隨訪(fǎng)，自病理確診之日起開(kāi)始計(jì)算生存期，隨訪(fǎng)止于2017年12月31日，隨訪(fǎng)時(shí)間為6-116個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所獲得的資料進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較各組間的差異。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存曲線(xiàn)比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床特征 100例患者中，男53例，女47例，男女比例為1.13：1，中位年齡61(16-78)歲。結(jié)內(nèi)DLBCL 58例（58%），結(jié)外 DLBCL 42例（42%），其中胃17例，腸7例，韋氏環(huán)9例，睪丸2例，乳腺7例。按照IPI或aaIPI評(píng)分分為相對(duì)低危組（IPI 0-2分或aaIPI 0-1分）及相對(duì)高危組 （IPI 3-5分或aaIPI 2-3分），其中相對(duì)低危組57例（57%），相對(duì)高危組43例（43%）?；熃M41例（41%），免疫化療組 59例（59%）。

表1 Hans與Choi分型結(jié)果比較[n（%）]

2．2 免疫組織化學(xué)分型 3種分型結(jié)果得到的GCB型均低于Non-GCB型/ABC型。Hans分型：GCB型45例（45%），Non-GCB 型 55例（55%）；Choi分型：GCB 型 36例(36%)，ABC 型 64例（64%）；Tally分型 ：GCB 型 32例 （32%），Non-GCB 型 68例（68%）。Hans和Choi分型的結(jié)果相比，不一致率為11%（11/100）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.82，P=0．012）（表 1）；Hans和 Tally分型的結(jié)果相比， 不一致率為19%（19/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.58，P=0.004）（表 2）；而 Choi與 Tally分型的結(jié)果相比，不一致率為16%（16/100），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.56，P=0.455）（表 3）。 3 組分型法 GCB 亞型與Non-GCB/ABC亞型患者年齡、性別、分期、部位、IPI分組以及治療方案等臨床因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)(表 4)。

2.3 免疫分型與預(yù)后 Hans分型中，化療組中GCB型預(yù)后好于Non-GCB型，5年0S率分別為62.4%和29.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0493)(圖1A)；而免疫化療組中GCB型和Non-GCB型的5年OS率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為72.53%和59.25%，P=0.1441)(圖1B)。進(jìn)一步分析GCB亞型中化療組與免疫化療組的生存差異，發(fā)現(xiàn)5年OS率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.5932)(圖1C)，再分析Non-GCB亞型中化療組與免疫化療組的生存差異，發(fā)現(xiàn)免疫化療組預(yù)后好于化療組，5年OS率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0483)(圖 1D)。 Choi分型中，化療組中GCB型預(yù)后好于A(yíng)BC型，5年OS率分別為62.82%和32.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.0307)(圖2A)；免疫化療組中GCB型預(yù)后亦好于A(yíng)BC型，5年OS率分別為70.59%和62.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0362)(圖2B)。Tally分型中，化療組中GCB型預(yù)后好于Non-GCB型，5年0S率分別為61.54%和35.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.0489)(圖3A)；免疫化療組中GCB型預(yù)后亦好于Non-GCB型，5年OS率分別為75.63%和60.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0494)(圖3B)。

表2 Hans與Tally分型結(jié)果比較[n（%）]

表3 Choi與Tally分型結(jié)果比較[n（%）]

表4 Hans、Choi及Tally分型結(jié)果與臨床特征

3 討論

目前DLBCL的經(jīng)典治療方案是以利妥昔單抗和蒽環(huán)類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的免疫化學(xué)療法，相關(guān)的方案可以治愈大約60%～70%的患者，但仍有接近一半的患者對(duì)治療反應(yīng)差，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或進(jìn)展，預(yù)后不佳[10，11]。如何通過(guò)各種因素判斷患者預(yù)后，早期干預(yù)治療，是DLBCL治療的一個(gè)關(guān)鍵。為了解決這個(gè)問(wèn)題，Hans、Choi和Tally等一些免疫學(xué)分型法運(yùn)用而生，然而如果以GEP分析結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，Hans分型的一致率僅為80%，而Choi分型的吻合率為93%，Tally分型的吻合率更高，達(dá)98%[7-9]。

本組100例病人中，3種分型結(jié)果得到的GCB亞型均低于Non-GCB/ABC亞型，而西方人口中GCB亞型與Non-GCB亞型的比例接近于1：1，亞洲人GCB亞型明顯偏低。本組病人中，Hans和Choi分型的結(jié)果相比，不一致率為11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Hans和Tally分型結(jié)果相比，不一致率為19%，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Choi和Tally分型結(jié)果并無(wú)顯著差異。

圖1 DLBCL患者Hans分型不同亞型不同治療方案的生存曲線(xiàn)；1A：化療組；1B：免疫化療組；1C：GCB亞型；1D：Non-GCB型。

圖2 DLBCL患者Choi分型不同亞型不同治療方案的生存曲線(xiàn)；2A：化療組；2B：免疫化療組。

圖3 DLBCL患者Tally分型不同亞型不同治療方案的生存曲線(xiàn)；3A：化療組；3B：免疫化療組。

既往研究表明，采用CHOP方案治療，GCB型預(yù)后優(yōu)于Non-GCB型[11，12]。在免疫化療時(shí)代，對(duì)于采用R-CHOP方案治療的患者來(lái)說(shuō)，免疫組織化學(xué)分型對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)意義仍有待研究。一些學(xué)者認(rèn)為在免疫化療時(shí)代GCB型預(yù)后仍?xún)?yōu)于Non-GCB型，免疫學(xué)分型仍具有預(yù)后判斷價(jià)值[13，14]，另一些學(xué)者認(rèn)為免疫學(xué)分型在免疫化療時(shí)代不具預(yù)后判斷價(jià)值，兩種亞型的預(yù)后并無(wú)明顯差異[15]。Xia等[16]采用Hans方法分型，比較108例中國(guó)DLBCL患者不同免疫亞型接受不同治療方案的預(yù)后情況，結(jié)果顯示采用CHOP方案的患者，GCB亞型的完全緩解率、3年P(guān)FS和OS均明顯好于Non-GCB亞型；而對(duì)于采取R-CHOP方案的患者，GCB和Non-GCB亞型間的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于采用R-CHOP方案治療的DLBCL患者，利妥昔單抗對(duì)Non-GCB型的預(yù)后改善作用明顯優(yōu)于GCB型，從而導(dǎo)致GCB和Non-GCB亞型間的完全緩解率和OS均無(wú)差異[17-19]。這些研究結(jié)果提示Hans分型在CHOP方案治療的患者中顯示了一定的預(yù)后判斷價(jià)值，而在RCHOP方案治療的患者中未見(jiàn)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，說(shuō)明Hans分型用于預(yù)后評(píng)估具有一定的局限性，在免疫化療時(shí)代DLBCL患者可能并不適用于Hans分型來(lái)判斷預(yù)后。而關(guān)于Choi及Tally分型中不同免疫亞型患者接受不同治療方案的預(yù)后比較的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)較少見(jiàn)。本研究比較Hans、Choi及Tally分型中不同免疫亞型患者接受不同治療方案的生存差異，探討3種免疫分型法評(píng)價(jià)DLBCL患者預(yù)后的價(jià)值。