陳云生，鐘鳴亮，陳榮春，張樹芳，郭朝陽，潘奇林

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院脊柱外科，贛州 341000)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是臨床上常見的脊柱術(shù)后并發(fā)癥，對其再次手術(shù)治療的術(shù)式選擇，臨床上存在一定的爭議。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，運用微創(chuàng)方式治療RLDH的報道逐漸增多[1-3]，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)腰椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)是近幾年來開展的脊柱微創(chuàng)新技術(shù)，其治療RLDH的療效如何？我們自2012年1月～2016年1月期間，利用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單側(cè)腰椎間孔減壓椎間融合內(nèi)固定治療了22例RLDH患者，臨床療效滿意，現(xiàn)將其與傳統(tǒng)術(shù)式的患者作一比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)入選標準：單節(jié)段并原位復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥；初次術(shù)式為非植骨融合內(nèi)固定；椎間隙塌陷小于50%，椎體不穩(wěn)或滑脫小于Ⅰ°；單側(cè)下肢壓迫癥狀。排除標準：椎間隙嚴重塌陷，椎前骨質(zhì)增生有骨橋融合；非原位或多節(jié)段復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出者；合并腫瘤、結(jié)核或其它脊柱畸形。

按入選標準，2012年1月～2016年1月間，符合本研究有46例患者，按手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組為傳統(tǒng)后路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)，兩組性別、年齡、復(fù)發(fā)病程、手術(shù)節(jié)段及初次手術(shù)方式等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：全麻俯臥位，術(shù)前C臂定位腰椎病變節(jié)段及上下椎弓根體表投影點，以癥狀側(cè)椎弓根投影點連線外側(cè)0.5cm左右，作一長2-3cm的橫行切口，切開腰部筋膜后，通過椎旁肌間隙逐級插入擴張?zhí)坠?，按放?nèi)鏡（MED工作通道，22或26mm）并固定，連接光源，暴露小關(guān)節(jié)突，并再次透視確定手術(shù)目標椎間隙。內(nèi)鏡下神經(jīng)減壓及椎間融合器植骨滿意后，撤出工作通道及光源。C臂機透視下，于該間隙上下椎弓根經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，經(jīng)皮插入縱向連接棒。對照組：常規(guī)開放手術(shù)方法。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防切口感染，適當運用甘露醇、激素等以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫，觀察術(shù)后引流情況，術(shù)后第2d或引流量小于50ml/24h時拔管。拔除引流管后，視情況決定下床活動時間。

1.4 觀察指標及療效評價 記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、住院時間及手術(shù)并發(fā)癥。以患者手術(shù)前后的腰、腿疼痛視覺模擬評分 （VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù) （ODI）評定臨床療效。按Suk標準[3]判斷植骨融合率，必要時加行CT檢查進行判定。

1.5 統(tǒng)計分析 運用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析；組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后1d、6個月、末次隨訪的計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者術(shù)前一般資料及統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

46例患者手術(shù)過程順利，隨訪時間平均為18.2（13～32）個月。兩組患者均為單側(cè)減壓、單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，手術(shù)出血量及手術(shù)時間見表2。觀察組手術(shù)出血量及術(shù)后1d VAS均優(yōu)于開放組(P＜0.05)。術(shù)后各時間點的VAS及ODI與術(shù)前組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而末次隨訪兩組間VAS及ODI評分相當(P＞0.05)，見表3。末次隨訪時觀察組植骨融合率為90.9%（20/22例），對照組為95.8%（23/24例），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.105，P=0.764）。 手術(shù)主要并發(fā)癥包括腦脊液漏、切口延遲愈合、對側(cè)下肢疼痛及融合器移位，發(fā)生人次比較差異無統(tǒng)計學(xué) （χ2=1.353，P=0.245），未出現(xiàn)神經(jīng)損害及切口感染，腦脊液漏者按常規(guī)腦脊液漏處理，適當延長拔管時間，無切口感染；3例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛患者，經(jīng)臥床、止痛等對癥治療后，均在術(shù)后2周逐漸緩解，至術(shù)后半年恢復(fù)正常；術(shù)后3個月出現(xiàn)融合器后移位1例，經(jīng)嚴格限制腰部活動，觀察1年后骨性融合，未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，詳見表4。典型病例圖片如圖1。

3 討論

3.1 RLDH手術(shù)治療方式的選擇 臨床上，RLDH發(fā)生率文獻報道為0.5%-25%[4，5]，是椎間盤手術(shù)后的主要并發(fā)癥，但是對于RLDH的再次手術(shù)治療，目前由于缺乏統(tǒng)一的手術(shù)指導(dǎo)方針，導(dǎo)致脊柱外科醫(yī)師手術(shù)方法的選擇存在很大差異。有文獻[6]認為預(yù)判哪種手術(shù)方式能更好地改善癥狀和更有利于患者返回工作崗位是很重要的，如復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出伴神經(jīng)根性疼痛為主，建議可行單純的髓核摘除術(shù)，而存在相關(guān)的腰椎不穩(wěn)、明顯的關(guān)節(jié)退變和（或）慢性軸性下腰痛，需要考慮附加脊柱融合治療[7，8]，而 Mroz TE 等[9]對美國 445 名手術(shù)醫(yī)師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于RLDH的翻修手術(shù)方式的選擇，往往會受手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和所經(jīng)歷的手術(shù)量而影響。傳統(tǒng)的脊柱后路手術(shù)方式存在需要廣泛剝離椎旁肌，存在手術(shù)創(chuàng)傷大，病情恢復(fù)慢等缺點，而且由于初次手術(shù)后瘢痕的形成，RLDH的再次手術(shù)比較困難，硬膜撕裂及神經(jīng)損傷的風(fēng)險增大[10，11]。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單側(cè)腰椎間孔椎間融合是近年來開展的一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)腰椎后路椎間融合術(shù)相比，可顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保留組織的生理功能，而且部分文獻報道認為，微創(chuàng)-TLIF較其它融合方式似乎能獲得更好的VAS/ODI改善[8，12，13]。我們認為，內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)腰椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)是從小關(guān)節(jié)突后外側(cè)入路，這恰好為初次手術(shù)瘢痕的外圍入路進行減壓和椎間融合，具有手術(shù)入路的優(yōu)越性，而且，該技術(shù)較完好地保留了腰椎后方原來的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因而具有單側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可行性。本研究的臨床結(jié)果表明，兩組術(shù)式的患者術(shù)后均能獲得滿意的臨床療效，而觀察組在術(shù)后1天的腰腿疼痛緩解率以及在手術(shù)出血量、手術(shù)切口長度、住院時間等指標方面與對照組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），因此，內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)腰椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)是臨床治療RLDH較理想的一種手術(shù)方式。

表2 兩組患者手術(shù)時間、出血量、切口長度及住院時間

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時間點的VAS評分和ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時間點的VAS評分和ODI評分比較（分，±s）

注：⑴與同組同一指標其它時間比較P＜0．05；⑵與觀察組同時間點比較P＜0．05；⑶與觀察組同時間點比較P＜0．05。

項目 腰痛觀察組對照組統(tǒng)計結(jié)果2 2 2 4 V A S 觀察組（n=2 2） V A S 對照組（n=2 4）腿痛 O D I 腰痛 腿痛 O D I 1 5/7 1 4/1 0 χ 2=0.4 7 8 P=0.4 8 9 5 1.6±4.6 5 3.2±3.8 t=-1.5 8 7 P=0.6 9 1 9.4±5.9 1 1.2±4.8 t=0.7 9 4 P=0.6 3 7 2 4

表4 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥（人次）

圖1 男，41歲，腰痛伴右下肢疼痛反復(fù)發(fā)作5個月。6年前有“腰椎間盤突出癥髓核摘除(MED)手術(shù)”史。診斷：復(fù)發(fā)性腰4/5椎間盤突出癥。a示術(shù)前腰椎正側(cè)位片；b術(shù)前腰椎矢狀面及橫斷面MRI示右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓；c術(shù)后第2d腰椎正側(cè)位片示內(nèi)固定位置良好；d建立操作通道；e術(shù)中黃韌帶切除及粘連分離；f摘除復(fù)發(fā)的椎間盤髓核；g術(shù)后切口圖；h術(shù)后18個月腰椎CT見椎管容積擴大，椎間植骨已融合。

3.2 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單側(cè)腰椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療RLDH的注意事項 雖然腰椎間盤突出癥內(nèi)窺鏡手術(shù)優(yōu)良率達到甚至超過了開放手術(shù)，并獲得了廣泛認可[14-17]，但是，內(nèi)鏡輔助下的RLDH翻修手術(shù)仍具有較高的挑戰(zhàn)性，我們通過近幾年的經(jīng)驗積累，有幾點體會如下。首先，由于RLDH患者手術(shù)區(qū)域的局部解剖結(jié)構(gòu)改變及椎管內(nèi)外瘢痕組織的增生，手術(shù)顯露的難度增大。我們的原則是調(diào)整操作通道方向，盡量從小關(guān)節(jié)突外側(cè)正常結(jié)構(gòu)處向內(nèi)側(cè)疤痕組織區(qū)域分離顯露，以免盲目地切除瘢痕過程中損傷硬膜囊及神經(jīng)根。其次，內(nèi)鏡器械的選用可能影響手術(shù)的進展。不同的初次手術(shù)方式，可造成不同范圍的結(jié)構(gòu)破壞。如術(shù)者一味地追求手術(shù)切口的微創(chuàng)，選擇過小的內(nèi)鏡通道，可能帶來手術(shù)空間狹窄，止血、神經(jīng)顯露等操作的不便，容易損傷神經(jīng)。在這方面，我們需要根據(jù)初次手術(shù)方式或影像結(jié)果來判斷初次手術(shù)的損傷范圍的大小，一般選用直徑22mm或26mm的內(nèi)鏡管道，即能有效免操作空間狹窄的不足，又不至于產(chǎn)生過大的手術(shù)操作切口。三是盡量選用長柄雙擊電凝、骨刀、髓核鉗等內(nèi)鏡配套器械，有利于內(nèi)鏡下的各種操作。

在決定內(nèi)鏡下RLDH翻修手術(shù)方式時，還需要注意以下事項：⑴單、雙側(cè)減壓的選擇：大多數(shù)RLDH患者為單側(cè)神經(jīng)癥狀，因而多數(shù)只需單側(cè)減壓。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單側(cè)腰椎間孔椎間融合術(shù)，可經(jīng)單側(cè)切口跨頂進行對側(cè)椎管減壓，這主要針對部分因神經(jīng)背側(cè)受壓的患者，如黃韌帶肥厚、鈣化者。而當對側(cè)神經(jīng)癥狀為腹側(cè)致壓物或因復(fù)位失穩(wěn)的椎體將產(chǎn)生新的壓迫時，建議進行雙側(cè)減壓。⑵神經(jīng)粘連的處理：對于初次椎板開窗術(shù)后瘢痕形成較多或需要跨頂減壓的患者，處理神經(jīng)粘連的神經(jīng)是難點。保持手術(shù)視野清晰、減壓從瘢痕周圍正常的組織開始以及嫻熟的利用各種微創(chuàng)器械等，有助于順利處理粘連的神經(jīng)。⑶防止發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥：本研究中，硬膜撕裂腦脊液漏是較常發(fā)生，這如上所述，預(yù)防的關(guān)鍵在于仔細處理粘連的神經(jīng)。另外，本術(shù)式單側(cè)減壓可能存在減壓不徹底，以及單側(cè)固定可能存在椎間隙高度恢復(fù)不理想及兩側(cè)小關(guān)節(jié)對稱性失衡等[18]，這可能是產(chǎn)生一些術(shù)后并發(fā)癥的原因之一，如術(shù)后兩組患者中，有3例患者（觀察組2例，對照組1例）術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體癥狀。因此，需要術(shù)者術(shù)前仔細評估患者的臨床癥狀及影像表現(xiàn)，以決定患者的減壓范圍及內(nèi)固定方式；同時嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)醫(yī)院的條件及術(shù)者擅長的術(shù)式，慎重選擇手術(shù)方式。