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        新劑型腹透液在腹膜透析不充分患者中的應(yīng)用

        2018-10-24 03:38:30龔樂為陳進(jìn)忠蘇麗娟梁少平竇獻(xiàn)蕊
        中國醫(yī)藥科學(xué) 2018年17期
        關(guān)鍵詞:研究

        龔樂為 陳進(jìn)忠 蘇麗娟 梁少平 竇獻(xiàn)蕊

        南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 (順德區(qū)第一人民醫(yī)院)腎內(nèi)科,廣東佛山 528300

        近年來,在慢性腎衰竭的患者中,選擇腹膜透析的患者在不斷增多,全球腹膜透析患者每年增加8%[1]。隨著透析齡的增加,部分患者存在透析不充分的問題,如毒素蓄積癥狀、血壓控制差、水腫、電解質(zhì)失調(diào)、貧血、溶質(zhì)清除不足等[2-4],嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量及壽命。如何盡可能在不增加經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)的情況下提高透析充分性,改善患者的生活質(zhì)量是目前腹膜透析亟待解決的問題。2.5L/袋的腹透液是近期國內(nèi)生產(chǎn)的新劑型,其對腹膜透析不充分患者的效果如何,國內(nèi)外尚未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此,本研究擬對腹膜透析不充分患者應(yīng)用2.5L/袋的腹透液治療,觀察其是否可提高透析充分性,改善患者的生活質(zhì)量等。

        表2 更改透析方案前后患者各指標(biāo)比較

        1 資料與方法

        1.1 研究對象及方法

        選擇在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院腹透中心長期維持性腹膜透析患者,腹膜透析齡均大于1年,篩選出腹膜透析不充分患者,腹膜透析不充分標(biāo)準(zhǔn)定義為:腹膜透析尿素清除指數(shù)(Kt/V)<1.7。共納入透析不充分患者20例。排除合并感染、腫瘤、腹透導(dǎo)管功能障礙等。所有患者均在知情自愿的基礎(chǔ)上,改用華仁公司推出的新劑型2.5L/袋腹透液,每天換液4次。

        1.2 標(biāo)本采集和處理

        收集患者更改腹膜透析方案前及更改腹膜透析方案3個(gè)月后的各項(xiàng)指標(biāo)。包括患者年齡、性別、身高、血壓,記錄患者水腫、腹脹、瘙癢24h尿量、每日腹透液總量、腹透超濾量、體重等指標(biāo)。全部研究對象均于晨起空腹采集肘靜脈血8mL,分裝入抗凝試管及不抗凝試管各4mL,抗凝試管即送檢行血常規(guī)檢測。不抗凝試管血液3500rpm離心10min分離血清,置-70℃冰箱保存?zhèn)錂z,計(jì)算Kt/V時(shí),提前1d收集24h透析液及記錄24h透出液總量,取部分透出液行尿素氮濃度檢測及當(dāng)日取血送檢血清尿素氮。

        1.3 檢測方法

        1.3.1 采用自動(dòng)生化分析儀檢測血清肌酐(Scr)、腹透液尿素氮、血清尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、鉀(K)、鈣(Ca)、磷(P)等,全段甲狀旁腺激素(iPTH)采用化學(xué)發(fā)光法檢測。計(jì)算校正血鈣(mmol/L)=測定血鈣(mmol/L)+[40-血白蛋白(g/L)]×0.025。

        1.3.2 計(jì)算腹膜透析患者Kt/V 腹膜Kt/V=[(24h透析液排出量×腹透液BUN/血BUN)×每周透析天數(shù) ]/[體重 ×0.6(男)或 0.55(女)]。K:尿素的清除率 t:透析時(shí)間(以周表示);V:尿素分布容積(體重×固定常數(shù))(固定常數(shù):男性60%,女性55%)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)比較,符合正態(tài)分布計(jì)量資料用(±s)表示,非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用M(1/4,3/4)表示。計(jì)數(shù)資料使用頻率或百分比表示。計(jì)量資料用配對t檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料

        20例隨訪病例中,男17例,女3例,年齡28~77歲,平均年齡(48±14.6)歲,原發(fā)病為慢性腎小球腎炎為14例,高血壓腎病4例,糖尿病腎病2例,所有患者24h尿量少于100mL,均隨訪至3個(gè)月。

        2.2 更改新劑型透析方案前及3個(gè)月后水腫、皮膚瘙癢情況的變化

        在傳統(tǒng)方案中的20例腹膜透析患者,11例存在水腫,8例存在皮膚瘙癢,應(yīng)用新劑型透析方案3個(gè)月后,水腫及皮膚瘙癢的人數(shù)明顯減少,其中水腫5例,皮膚瘙癢3例,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 更改透析方案前后患者水腫、瘙癢情況比較[n(%)]

        2.3 更改新劑型透析方案前及3個(gè)月后各指標(biāo)變化

        20例透析不充分患者在使用新劑型透析方案3個(gè)月后的收縮壓、舒張壓、體重、超濾量、RBC、Hb、ALB、BUN、K、校正鈣、iPTH與傳統(tǒng)方案比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用新劑型透析方案3個(gè)月后Kt/V值較使用前明顯升高,每日腹透總劑量較前升高,而血肌酐及血P較更改新劑型透析方案前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        3 討論

        腹膜透析由于有著治療費(fèi)用低、操作簡便、可居家透析等優(yōu)點(diǎn),以及其媲美血液透析質(zhì)量及效果等特點(diǎn),因此,對提高患者的生存質(zhì)量、使患者靈活就業(yè)、緩解醫(yī)院工作壓力起到積極的作用,已有文獻(xiàn)報(bào)道在亞洲國家可作為首先考慮的治療方式,在我國有較大的發(fā)展空間[5-6]。目前標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)非臨床腹膜透析(CAPD)方案是每個(gè)透析周期灌入適宜透析濃度的透析液2L,留置一定時(shí)間后引流,再開始下一腹膜透析周期,每天換透析液4次[7]。雖然大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)的CAPD(每日8L)可達(dá)到充分透析,但仍有部分患者由于各種原因如低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜特性、導(dǎo)管問題及肥胖等,存在透析不充分的各種表現(xiàn),如納差、惡心、疲乏、皮膚瘙癢、水腫、血壓控制不良、電解質(zhì)失衡,貧血等[2,8-9],嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量及壽命。特別是肥胖患者,由于體表面積過大,常規(guī)腹膜透析劑量更易致腹膜不充分。已有研究表明亞洲肥胖腹膜透析患者(BMI=25 ~29.9kg/m2)與全因死亡率及心血管死亡率升高密切相關(guān)[10]。

        研究表明,提高透析充分性可改善尿毒癥狀,增進(jìn)食欲,進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)狀況[4,11],從而改善患者長期預(yù)后。目前常見提高透析充分性的透析方法主要有[12]:增加透析總劑量;增加水分的清除,采用自動(dòng)化透析(APD)、使用高糖透析液(2.5%、4.25%)、聯(lián)合血液透析治療或轉(zhuǎn)為血液透析治療。但若使用2L腹透液增加交換次數(shù)以增加透析劑量,會(huì)使患者換液操作時(shí)間延長、次數(shù)增多,導(dǎo)致依從性差,易致腹膜炎,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而APD由于價(jià)格昂貴目前尚不能普及,長期使用高糖透析液會(huì)影響患者腹膜功能,影響后續(xù)治療。腹透透析不充分時(shí)患者的并發(fā)癥增多,醫(yī)療費(fèi)用增加會(huì)使社會(huì)、家庭以及患者本人難以承受。而采用適當(dāng)增加透析總劑量但不增加透析次數(shù)、時(shí)間的方法在臨床上較其他方案經(jīng)濟(jì)實(shí)用,可行性高。因此,本課題中我們采用了2.5L/袋腹膜透析液進(jìn)行研究,其雖然增加了透析的總劑量,但患者依從性好,且并沒有相應(yīng)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        在本研究中,我們以Kt/V(尿素清除指數(shù))表示透析充分性。20例透析不充分的腹膜透析患者更改其腹透方案為2.5L/袋*4袋/d,隨訪3個(gè)月后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)方案相比,更換新劑型方案后,患者Kt/V較更改前顯著提高,但Kt/V本身只代表小分子物質(zhì)的清除,而腹透液中的中、大分子由于技術(shù)原因目前臨床上未能常規(guī)監(jiān)測,故Kt/V代替透析充分性有著一定的局限性。另外,在本研究中,我們還可觀察到其他小分子物質(zhì)如血肌酐、血磷較更改方案前明顯降低,因此,結(jié)合本研究得到的結(jié)果,我們認(rèn)為新劑型腹透液對小分子物質(zhì)有較好的清除率。

        鈣磷代謝紊亂是影響終末期腎衰竭患者生存質(zhì)量和生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血磷每升高0.3mmol/L,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6%[13],而當(dāng)血鈣升高至2.41mmol/L以上時(shí),死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%以上[14]。本研究使用的傳統(tǒng)腹膜透析液含鈣濃度為1.25mmol/L,新劑型腹膜透析液含鈣濃度為1.75mmol/L,盡管新劑型腹膜透析液離子鈣濃度較高,但我們的結(jié)果顯示更換新劑型透析液后并未觀察到血鈣較更換前升高,表明在本研究中新劑型腹透液對血鈣沒有明顯的影響,但其對血管鈣化的影響需要進(jìn)一步的研究。另外,既往有研究表明,高鈣血癥和(或)高磷血癥的PD患者在低鈣透析液時(shí),可增加碳酸鈣的用量,有助于降低血磷水平,減輕對iPTH的抑制,為鈣劑的使用和更好地降磷提供了更大的治療空間[15]。而本研究使用了新型腹透液的患者,其血磷較更換前進(jìn)一步下降,并且血鈣及iPTH并未見升高,表明新劑型透析液可能是尿毒癥患者慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)治療的新選擇。

        更改新劑型腹透液方案3個(gè)月后,盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,我們還觀察到患者血液中RBC計(jì)數(shù)及Hb升高,表明新劑型腹透液可能有改善貧血的作用。腹膜透析過程中會(huì)引起體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失,本研究中,新劑型腹透方案每日總腹透劑量大于傳統(tǒng)腹透方案,平均增加1L,但更改方案后并未發(fā)現(xiàn)患者的血清ALB下降,表明新劑型腹透液并沒有較傳統(tǒng)透析方案引起明顯的蛋白丟失。新劑型每袋總量為2.5L,灌注入腹腔后,增加了每次透析劑量及與腹膜接觸的表面積,故可清除更多的毒素及水分,從而改善患者相關(guān)尿毒癥癥狀如胃納、乏力、貧血等以及本研究中的皮膚瘙癢、水腫等發(fā)生率下降。同時(shí),與傳統(tǒng)方案相比,新劑型方案并未增加患者腹脹等不適,并且依從性良好,亦未增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        本研究的局限性及不足之處在于設(shè)計(jì)類型為自身對照,沒有實(shí)行隨機(jī)對照研究,結(jié)果有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。同時(shí),由于腹膜透析充分性不止包括小分子物質(zhì)的清除,也包括中分子、大分子物質(zhì)的清除,本研究采用Kt/V表示透析充分性有一定的局限性。另外,本研究隨訪時(shí)間短(3個(gè)月),也沒有將影響透析充分的因素如體表面積、腹膜特性、等指標(biāo)納入進(jìn)來。

        綜上所述,新劑型腹透液可顯著提高腹透不充分患者的Kt/V值,對小分子物質(zhì)如血肌酐、血磷有較好的清除率,改善患者水腫及皮膚瘙癢情況,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。適當(dāng)使用新劑型腹透液可提高透析不充分患者透析充分性,并具有良好的耐受性,可為傳統(tǒng)透析方案下透析不充分患者提供新的選擇。但其長期效果如何仍有待進(jìn)一步觀察。其臨床應(yīng)用及推廣仍需多中心前瞻性的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

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