曹桂花，葛偉，薛明濤

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，西安 710032)

多重耐藥菌(multi-drug resistant bacteria，MDR)是指對(duì)通常敏感的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，有報(bào)道指出，在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房死亡患者中，MDR感染者占50%以上。MDR對(duì)嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的危害極大，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)，老年病科高齡MDR肺炎發(fā)病率逐漸增加，不僅增加了治療難度，也直接威脅到了患者的生命安全[1,2]。本研究旨在分析高齡肺部感染患者M(jìn)DR的分布及臨床特點(diǎn)，以期為臨床提供指導(dǎo)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2015年1月至2016年12月在西京醫(yī)院老年病科住院治療的高齡肺部感染患者共219例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥80歲；(2)痰液標(biāo)本質(zhì)量合格；(3)住院時(shí)間預(yù)計(jì)>3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)痰液標(biāo)本培養(yǎng)陰性；(2)預(yù)期生存時(shí)間≤24 h。依據(jù)是否出現(xiàn)MDR分為2組：MDR組(n=107)和非MDR組(n=112)，其中MDR組男性58例，女性49例，年齡80～99(84.0±2.5)歲；非MDR組男性62例，女性50例，年齡80～97(85.0±3.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 對(duì)于普通患者，取痰前用清水反復(fù)漱口后，用力自氣管咳出第1口痰于滅菌容器內(nèi)(共207例)；對(duì)于已經(jīng)建立人工氣道(如氣管切開或氣管插管)者，應(yīng)戴無(wú)菌手套或用無(wú)菌鑷子取一次性無(wú)菌專用吸痰管，一頭緩慢插入氣管致隆突(葉支氣管)水平，一頭接電動(dòng)吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液(共12例)。收集到標(biāo)本立即送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 收集資料 包括所有入組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、激素使用時(shí)間、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間、死亡率、痰培養(yǎng)結(jié)果等資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、激素使用時(shí)間、慢性阻塞性肺疾病(chronico bstructive pulmonary disease，COPD)病史、白蛋白水平、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MDR組患者的住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用天數(shù)較非MDR組長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 基線資料比較

MDR: multi-drug resistant bacteria; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; PCT: procalcitonin

2.2 2組患者病原菌學(xué)特點(diǎn)

MDR組中病原菌的種類及構(gòu)成比依次為鮑曼不動(dòng)桿菌28.0%(30/107)、銅綠假單胞菌22.4%(24/107)、大腸埃希菌17.8%(19/107)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)9.3%(10/107)、肺炎克雷伯菌8.4%(9/107)、屎腸球菌6.5%(7/107)、其他5.6%(6/107)。非MDR組中病原菌的種類及構(gòu)成比依次為肺炎克雷伯菌31.3%(35/112)、大腸埃希菌29.5%(33/112)、銅綠假單胞菌17.9%(20/112)、鮑曼不動(dòng)桿菌15.2%(17/112)、MRSA 3.6%(4/112)、其他1.8%(2/112)、屎腸球菌0.9%(1/112)。2組患者的病原菌均以革蘭氏陰性桿菌為主。

2.3 2組患者1年死亡率比較

MDR組患者1年死亡率較對(duì)照組[30.2%(32/106)vs8.0%(9/112)]明顯升高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 MDR感染的危險(xiǎn)因素分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果提示，住院時(shí)間長(zhǎng)(OR=4.813，95%CI1.234～5.554；P=0.032)，抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)(OR=3.124，95%CI2.126～10.314；P=0.001)及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)(OR=4.227，95%CI1.470～6.879；P=0.041)是發(fā)生MDR感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

3 討 論

高齡老年患者由于組織器官功能減退、免疫力低下等因素，容易發(fā)生肺部感染,肺部感染后住院時(shí)間長(zhǎng)、 侵入性操作頻率增加、 使用激素、不合理使用抗生素等都可能使患者M(jìn)DR感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。MDR感染后使用抗生素效果差、治療失敗率高，可導(dǎo)致死亡率增高及臨床費(fèi)用增加[3]。

表2 MDR感染的多因素非條件logistic回歸分析

MDR: multi-drug resistant bacteria

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡MDR依次以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、MRSA、肺炎克雷伯菌等多見，這與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果一致[4,5]。文獻(xiàn)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌檢出率逐年升高，耐藥率明顯上升[6,7]。這與鮑曼不動(dòng)桿菌可產(chǎn)生多種酶有關(guān)：對(duì)頭孢菌素類耐藥，主要與其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)；對(duì)亞胺培南耐藥，主要與其產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)；對(duì)喹諾酮類耐藥，主要與gyrA和parC基因突變有關(guān)[8]。銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素可快速產(chǎn)生耐藥性，臨床抗感染的經(jīng)驗(yàn)表明，單一抗生素對(duì)銅綠假單胞菌的治療是不理想的，主張聯(lián)合用藥，細(xì)菌生物膜是導(dǎo)致治療失敗的重要原因之一，因大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能有效抑制生物膜形成，短期聯(lián)合頭孢他啶等抗銅綠假單胞菌藥物后，可明顯改善臨床療效，其中以阿奇霉素抑制作用最強(qiáng)[9]。研究高齡人群及本病區(qū)MDR的分布及不同細(xì)菌的耐藥性能為治療提供重要的參考價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，MDR感染后患者死亡率明顯升高，因MDR感染后可引起血小板減少、肝功能異常、貧血、凝血功能障礙、代謝性酸中毒、應(yīng)激性潰瘍等癥狀，且抗生素對(duì)MDR的療效差，易出現(xiàn)呼吸衰竭、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致高死亡率[10]。

本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用療程長(zhǎng)及有創(chuàng)呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間使用是發(fā)生MDR感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多，住院率高、治療周期長(zhǎng)，院內(nèi)耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)也就越大[11,12]，廣譜抗生素使用隨之增多，長(zhǎng)療程的抗感染治療導(dǎo)致體內(nèi)敏感菌被殺滅或抑制，易誘導(dǎo)耐藥基因突變，造成多重耐藥性產(chǎn)生、體內(nèi)環(huán)境菌群失調(diào)、大量多種MDR在體內(nèi)定植或致病，且細(xì)菌耐藥性不斷進(jìn)化(從低度耐藥逐步向中度或高度耐藥轉(zhuǎn)化)，還可導(dǎo)致二重感染。有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)直接損傷氣管上皮細(xì)胞、影響纖毛運(yùn)動(dòng)、破壞呼吸系統(tǒng)的生理屏障，痰液易附著在管道上形成痰栓造成痰液引流不暢，引起細(xì)菌不斷增殖，細(xì)菌定植在患者體內(nèi)導(dǎo)致肺部感染，再加上長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械通氣患者多需反復(fù)使用抗生素治療，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致MDR產(chǎn)生[13,14]。

總之，在高齡肺部感染患者診療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)療程抗生素應(yīng)用及有創(chuàng)呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)增加MDR感染的風(fēng)險(xiǎn)，MDR感染后患者死亡率增加，應(yīng)積極啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)治療，并據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整有針對(duì)性、相對(duì)窄譜的抗菌藥物；感染控制后及時(shí)出院；住院期間加強(qiáng)病原菌監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)MDR感染，須遵循以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的感染診治指南，做好隔離預(yù)防措施及環(huán)境和設(shè)備清潔消毒，減少M(fèi)DR產(chǎn)生、避免其播散[15]。