李雪

【摘 要】醫(yī)?？傤~預(yù)付制因醫(yī)療發(fā)展而備受矚目，而財(cái)務(wù)管理以此類預(yù)付制為依據(jù)實(shí)施轉(zhuǎn)型，可確保醫(yī)院運(yùn)行更富平穩(wěn)性。特別是醫(yī)院由綜合性向著?？七M(jìn)行轉(zhuǎn)型時(shí)，必須確保轉(zhuǎn)型應(yīng)對(duì)契合相應(yīng)預(yù)付指標(biāo)。本文先就醫(yī)保總額預(yù)付制作基本概述，并對(duì)財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型面臨問(wèn)題及其應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行總結(jié)，以期為強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理作出貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保總額預(yù)付制；三級(jí)醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；轉(zhuǎn)型應(yīng)對(duì)

一、引言

由于醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，對(duì)于醫(yī)院收入而言，醫(yī)保收入相應(yīng)比重不斷加強(qiáng)，也使醫(yī)保資金受到關(guān)注。而醫(yī)院若想由綜合性向著專科性轉(zhuǎn)型，不論是收入結(jié)構(gòu)還是費(fèi)用構(gòu)成以及救治范圍等均需轉(zhuǎn)變，但總額預(yù)付卻相對(duì)穩(wěn)定。因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)需要從預(yù)算、成本以及科室定額的分配等層面著手來(lái)強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，為醫(yī)院轉(zhuǎn)型夯實(shí)財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。

二、醫(yī)?？傤~預(yù)付制基本概述

1.內(nèi)涵分析

醫(yī)?？傤~預(yù)付制本質(zhì)是以醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用結(jié)算為導(dǎo)向進(jìn)行的改革，該模式源于上海，最先是以抑制醫(yī)保相應(yīng)費(fèi)用支出為目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以當(dāng)年醫(yī)保基金對(duì)應(yīng)的年度預(yù)算為依據(jù)，同時(shí)按照收定支相應(yīng)原則為基礎(chǔ)，在考慮到機(jī)構(gòu)規(guī)模、級(jí)別以及服務(wù)狀況等的基礎(chǔ)上，對(duì)年度預(yù)付相應(yīng)總額進(jìn)行測(cè)算。而醫(yī)?；鹜ǔＳ谠鲁踹M(jìn)行，并以“總額預(yù)算、按照月度支付、結(jié)余需要留用而超支需要分擔(dān)”的清算原則展開(kāi)。

2.醫(yī)保財(cái)務(wù)管理以預(yù)付制為背景實(shí)施轉(zhuǎn)型的相應(yīng)挑戰(zhàn)

（1） 歷史數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確

總額預(yù)付一般以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)展開(kāi)，而醫(yī)院選型則要對(duì)歷史數(shù)據(jù)加以調(diào)整。由于醫(yī)院轉(zhuǎn)型會(huì)使收治范圍以及治療手段等產(chǎn)生變化，而該類變化在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)上的反映便是藥品以及檢查等費(fèi)用變動(dòng)，還有新增項(xiàng)目相應(yīng)成本或者費(fèi)用缺失，特別是就新建科室以及治療小組而言。但當(dāng)前相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)并不夠準(zhǔn)確，因此財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型如何從歷史數(shù)據(jù)出發(fā)實(shí)現(xiàn)合理運(yùn)用顯得極為關(guān)鍵。

（2）HIS系統(tǒng)未能與平臺(tái)信息實(shí)現(xiàn)有效對(duì)應(yīng)

HIS系統(tǒng)在人員類別以及費(fèi)用方面存有查詢條件欠缺的問(wèn)題，財(cái)務(wù)、醫(yī)保等部門未能深入交流，使得資金回款很難做到順暢溝通，導(dǎo)致往來(lái)款難以核對(duì)。此外，對(duì)于拒付款來(lái)說(shuō)，也無(wú)法有效落實(shí)，進(jìn)而不能對(duì)醫(yī)保應(yīng)用、回款狀態(tài)以及拒付情形等諸多信息加以核對(duì)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理無(wú)法做到準(zhǔn)確與真實(shí)。

（3）資金在利用效率層面面臨挑戰(zhàn)

推進(jìn)總額預(yù)付制的實(shí)施，并非使服務(wù)質(zhì)量以及數(shù)量要求遭到影響。同時(shí)，對(duì)于政府投入而言，其投入具體時(shí)點(diǎn)必然存有延誤或者是長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法到位的情況，而醫(yī)院還需保證相應(yīng)盈利。該境遇下，醫(yī)院不僅要對(duì)成本管理加以重視，還應(yīng)強(qiáng)化資金相應(yīng)利用效率。特別是當(dāng)預(yù)估時(shí)發(fā)生偏差定額相關(guān)費(fèi)用過(guò)小的情況，必須依靠有效資金來(lái)達(dá)到相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，避免財(cái)務(wù)管理遭受影響。

（4）財(cái)會(huì)基礎(chǔ)未能高效落實(shí)

推進(jìn)總額預(yù)付制的高效實(shí)施，需要醫(yī)院從財(cái)會(huì)基礎(chǔ)出發(fā)加以強(qiáng)化，特別是會(huì)計(jì)核算，必須摒棄以往粗放型性質(zhì)的記賬模式，并推動(dòng)記賬模式向著精細(xì)以及規(guī)范化發(fā)展。此外，除了會(huì)計(jì)核算需要得到規(guī)范外，還應(yīng)以特定時(shí)段為導(dǎo)向確保財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)更為精準(zhǔn)，保證醫(yī)院以及相應(yīng)機(jī)構(gòu)可對(duì)總額預(yù)先明確，并確?？傤~契合醫(yī)療實(shí)際， 對(duì)財(cái)務(wù)損失進(jìn)行規(guī)避。此外，由于預(yù)付機(jī)制需要對(duì)費(fèi)用總額以及相應(yīng)費(fèi)用額度分別進(jìn)行事前明確以及事后總結(jié)，其核算必然伴有偏差，有時(shí)事后費(fèi)用總結(jié)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高于事前確定。所以醫(yī)院必須以風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)為導(dǎo)向強(qiáng)化管理。

三、以醫(yī)保總額預(yù)付制為背景強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理的有效應(yīng)對(duì)策略

1.推動(dòng)財(cái)務(wù)核算更富精細(xì)性，保證歷史數(shù)據(jù)足夠準(zhǔn)確

（1）根據(jù)醫(yī)保種類對(duì)明細(xì)科目加以完善

首先，醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算相應(yīng)流程進(jìn)行樹(shù)立，并對(duì)記賬方式以及科目明細(xì)等加以規(guī)范。醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)保種類為導(dǎo)向進(jìn)行明細(xì)項(xiàng)目的合理構(gòu)建與完善。當(dāng)前很多日匯總表都是門診以及住院等具備匯總性質(zhì)的醫(yī)保信息，而患者相應(yīng)款項(xiàng)明細(xì)并不具體。因此，醫(yī)院可按照月度以及相應(yīng)申報(bào)時(shí)段對(duì)門診以及住院等相應(yīng)款項(xiàng)信息實(shí)施輔助記錄，從而對(duì)報(bào)表當(dāng)中隸屬總額預(yù)付范疇的信息進(jìn)行呈現(xiàn)。其次，輔助記錄一般是人為控制，若醫(yī)院可從HIS系統(tǒng)出發(fā)實(shí)施針對(duì)完善，確保系統(tǒng)和醫(yī)保平臺(tái)間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，便可將參保類別等信息進(jìn)行引入，為基金預(yù)算對(duì)應(yīng)的下達(dá)以及執(zhí)行調(diào)整等操作提供支持。

（2）與醫(yī)保部門合作，借助醫(yī)保平臺(tái)來(lái)構(gòu)建醫(yī)保臺(tái)賬

住院以及門診相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)多由財(cái)務(wù)部以及醫(yī)保辦協(xié)作完成，所以兩部門間需要保證核對(duì)數(shù)據(jù)確切一致。門診患者相應(yīng)醫(yī)保一般是實(shí)時(shí)結(jié)算，因此財(cái)務(wù)系統(tǒng)對(duì)其每日款項(xiàng)進(jìn)行匯總，通常以資金來(lái)源為導(dǎo)向?qū)嵤﹨R總，比如現(xiàn)金、POS機(jī)以及支票等收入。此外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)保以及自費(fèi)患者加以分類匯總，并以結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)保類型向信息平臺(tái)實(shí)施申報(bào)。由此可見(jiàn)，財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型必須以醫(yī)?；颊邽閷?duì)象實(shí)施分類、匯總，例如對(duì)門診對(duì)應(yīng)的次均費(fèi)用以及藥占比等諸多指標(biāo)進(jìn)行呈現(xiàn)，并做好實(shí)時(shí)監(jiān)控以及反饋。而住院患者則應(yīng)明確諸多療區(qū)相應(yīng)在院、出院等患者數(shù)量、醫(yī)保患者相應(yīng)疾病以及出院預(yù)付、自費(fèi)金額等等。

2.從總額預(yù)付指標(biāo)出發(fā)強(qiáng)化預(yù)算以及成本等的管理

（1）強(qiáng)化預(yù)算管理

醫(yī)院轉(zhuǎn)型必然伴隨新業(yè)務(wù)、技術(shù)等的創(chuàng)立，而新建科室或者重點(diǎn)項(xiàng)目需要由主管人員以及醫(yī)保辦等諸多人員構(gòu)成總額預(yù)付性質(zhì)的領(lǐng)導(dǎo)小組，并就重點(diǎn)科室以及新業(yè)務(wù)和技術(shù)等相應(yīng)預(yù)算分配展開(kāi)探討，并借助歷史數(shù)據(jù)以及臨床實(shí)際，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)等加以綜合考慮，最后確立門診的次均費(fèi)用、出院相應(yīng)的例均費(fèi)用以及醫(yī)?；鹬Ц秾?duì)應(yīng)的環(huán)比以及同比分析等等。 此外，預(yù)算執(zhí)行也應(yīng)對(duì)服務(wù)信息加以搜集與評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)際以及指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而對(duì)相應(yīng)報(bào)告制度做到持續(xù)改進(jìn)以及動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

（2） 強(qiáng)化成本管控

首先，應(yīng)對(duì)成本管控相應(yīng)體系進(jìn)行完善，需要以財(cái)務(wù)部門作為核心，將科室看作主體來(lái)構(gòu)建管控體系。財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)近期費(fèi)用收支，并按照轉(zhuǎn)型后醫(yī)療范疇來(lái)明確科室以及業(yè)務(wù)成本。其次，還應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)院人員相應(yīng)控費(fèi)意識(shí)，確保全員融入成本管理。比如，可將醫(yī)保相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)歸入到科室相應(yīng)績(jī)效考核當(dāng)中，并進(jìn)行獎(jiǎng)懲機(jī)制的針對(duì)構(gòu)建，從而憑借此類風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，推動(dòng)控費(fèi)管理向著人員行為進(jìn)行轉(zhuǎn)變。最后，成本核算不應(yīng)僅停滯于科室核算，而應(yīng)向病種以及項(xiàng)目核算發(fā)展。例如，可把單病種看作核算單位，對(duì)疾病相應(yīng)診療效果及其費(fèi)用進(jìn)行反映；還可根據(jù)季度、月份等進(jìn)行劃分，依靠預(yù)算指標(biāo)的合理分解來(lái)推進(jìn)成本核算。

3.從風(fēng)險(xiǎn)管控出發(fā)來(lái)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理

不論是財(cái)會(huì)人員還是中、高層管理人員，均應(yīng)從風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)出發(fā)進(jìn)行強(qiáng)化，對(duì)財(cái)務(wù)管理伴有的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行規(guī)避。此外，醫(yī)院應(yīng)以服務(wù)實(shí)際為導(dǎo)向，并根據(jù)總額預(yù)付相應(yīng)特點(diǎn)，推動(dòng)財(cái)會(huì)管理相應(yīng)內(nèi)部機(jī)制向著風(fēng)險(xiǎn)管控發(fā)展，同時(shí)配以合理措施來(lái)保證執(zhí)行的落實(shí)，為諸多財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的有效規(guī)避提供支持。

4.確保經(jīng)營(yíng)以及資本理念契合醫(yī)院發(fā)展

推進(jìn)總額預(yù)付機(jī)制的高效實(shí)施，醫(yī)院必須強(qiáng)化自身經(jīng)營(yíng)色彩，確保財(cái)務(wù)管理緊跟時(shí)代。醫(yī)院可對(duì)經(jīng)營(yíng)資本相關(guān)理念實(shí)施試水踐行操作，依靠財(cái)務(wù)杠桿來(lái)推進(jìn)財(cái)務(wù)管理，還是對(duì)適度負(fù)債等操作進(jìn)行嘗試，從而對(duì)財(cái)務(wù)、經(jīng)營(yíng)等諸多風(fēng)險(xiǎn)加以規(guī)避。

四、總結(jié)

總之，在醫(yī)保總額預(yù)付制這一境遇下，醫(yī)院轉(zhuǎn)型必然會(huì)給運(yùn)營(yíng)以及財(cái)務(wù)管理帶來(lái)諸多影響，特別是醫(yī)藥改革的有效推動(dòng)使得康復(fù)質(zhì)量等諸多項(xiàng)目融入醫(yī)保范圍，且其金額不斷擴(kuò)張。醫(yī)院需要明確轉(zhuǎn)型對(duì)于財(cái)務(wù)管理的諸多挑戰(zhàn)，并從財(cái)務(wù)核算、預(yù)算以及成本管理、風(fēng)險(xiǎn)管控以及經(jīng)營(yíng)資本觀念等層面來(lái)強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，從而對(duì)運(yùn)營(yíng)成本以及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管控，增強(qiáng)醫(yī)保資金相關(guān)應(yīng)用效率，為醫(yī)院轉(zhuǎn)型夯實(shí)財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。

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