杜光會，吳玉芬，葉志君，何曉娟，何述萍，漆 平，王鈞慷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》提出，未來五年我國要大力開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等建立合作聯(lián)系，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，提高醫(yī)療效率，滿足群眾健康需求。目前，我國的延續(xù)護(hù)理探索實(shí)踐僅局限于全國極少數(shù)三甲醫(yī)院或三級醫(yī)院的部分科室。原因有宏觀層面的國家醫(yī)療衛(wèi)生體制和整體基礎(chǔ)設(shè)施水平局限，也有微觀層面的延續(xù)護(hù)理參與主體的業(yè)務(wù)水平限制等方面。頂層設(shè)計方面，國家近年已陸續(xù)出臺了相關(guān)規(guī)劃和政策，對發(fā)展延續(xù)護(hù)理提出了明確要求和任務(wù)，改革試點(diǎn)成效卓著。然而，延續(xù)護(hù)理不僅需要國家在醫(yī)院層面展開試點(diǎn)探索，還需要對延續(xù)護(hù)理目前在患者中的實(shí)際需求情況，以及社區(qū)護(hù)士參與延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及意愿進(jìn)行了解和分析，本文通過調(diào)查問卷的形式對這兩方面的問題展開研究，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2016年12月至2017年12月，共有279例出院時經(jīng)過管床主管護(hù)師評估，具備申請延續(xù)護(hù)理服務(wù)條件的患者納入本研究，其中男136例，女143例，年齡18～70歲，所有患者均填寫知情同意書，并仔細(xì)填寫調(diào)查問卷表。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：住院時間一周以上；神志清醒，能獨(dú)立完成調(diào)查問題回答；具備出院后延續(xù)護(hù)理納入標(biāo)準(zhǔn)；愿意配合調(diào)查。同時，共有175名社區(qū)護(hù)士納入該研究，均為女性，年齡18～50歲，所有護(hù)士均知情同意，并填寫調(diào)查問卷表。入選標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；從事護(hù)理工作6個月以上的合格護(hù)士；知情同意，愿意配合調(diào)查。

1.2研究方法本研究采用調(diào)查問卷法。調(diào)查問卷采用衛(wèi)生部2012年《延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷》，調(diào)查的一般內(nèi)容包括患者和護(hù)士的性別、年齡和文化水平等基本信息，針對患者延續(xù)護(hù)理需求的內(nèi)容包括患者和護(hù)士愿意接受及可提供的延續(xù)護(hù)理項目、延續(xù)護(hù)理場所、延續(xù)護(hù)理護(hù)士來源、延續(xù)護(hù)理方式等?！渡鐓^(qū)護(hù)士延續(xù)護(hù)理參與行為調(diào)查問卷》由研究者自行設(shè)計，經(jīng)過文獻(xiàn)研讀起草，研究課題組討論，專家咨詢論證等過程反復(fù)修改而成。調(diào)查的一般內(nèi)容包括護(hù)士的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、護(hù)齡和聘用類型等個人信息，針對延續(xù)護(hù)理的社區(qū)護(hù)士參與行為調(diào)查內(nèi)容包括對延續(xù)護(hù)理的了解情況和參與經(jīng)歷(5個條目)、參加延續(xù)護(hù)理的培訓(xùn)意愿(2個條目)兩個方面。問卷數(shù)據(jù)處理采用2級和4級評分法。延續(xù)護(hù)理參與現(xiàn)狀從0分(沒有)到1分(有)、0分(不了解)到3分(非常熟悉)，延續(xù)護(hù)理參與培訓(xùn)意愿從0分(不愿意)到3分(非常愿意)，延續(xù)護(hù)理總體得分Y=(N+1)×M(N、M分別為延續(xù)護(hù)理參與現(xiàn)狀、參與意愿對應(yīng)各條目得分之和)，總分最高32分、最低0分。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1參與調(diào)查患者的基本情況參加調(diào)查的患者中，男143例(51.3%)，女136例(48.7%)；年齡30歲以下21例(7.5%)，30～50歲75例(26.9%)，50～70歲87例(31.2%)，70歲以上96例(34.4%)；文化水平小學(xué)及以下63例(22.6%)，中學(xué)183例(65.6%)，大專及以上33例(11.8%)。

2.2參與調(diào)查的護(hù)士的基本情況參加調(diào)查的護(hù)士中175例(100.0%)均為女性；年齡方面，30歲以下100例(57.1%)，30～40歲36例(20.6%)，40～45歲20例(11.4%)，45歲以上19例(10.9%)；學(xué)歷方面，中專28例(16.0%)，大專102例(58.3%)，本科39例(22.3%)，碩士及以上4例(2.3%)，其他2例(1.1%)；職稱方面，護(hù)士82例(46.9%)，護(hù)師76例(43.4%)，主管護(hù)師11例(6.3%)，副主任護(hù)師及以上6例(3.4%)；護(hù)齡方面，1年以內(nèi)15例(8.6%)，1～6年76例(43.4%)，6～10年32例(18.3%)，10年以上52例(29.7%)；聘用類型方面，正式30例(17.1%)，合同145例(82.9%)。

2.3醫(yī)患雙方對延續(xù)護(hù)理項目的比較與護(hù)士愿意接受護(hù)理服務(wù)的項目相比，患者在換胃管，換導(dǎo)尿管，氣管插管護(hù)理，PICC，接受腹膜透析，壓瘡護(hù)理，傷口(造口)護(hù)理方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，但是在換引流管和其他方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 參加調(diào)查的患者和護(hù)士更愿意接受護(hù)理服務(wù)的項目 [n(%)]

2.4醫(yī)患雙方對延續(xù)護(hù)理場所的比較與護(hù)士在患者出院后更愿意選擇的護(hù)理服務(wù)場所相比，患者在繼續(xù)留在醫(yī)院，回家后由護(hù)士定期上門服務(wù)，回家后定期到門診處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 參加調(diào)查的患者和護(hù)士出院后更愿意選擇的護(hù)理服務(wù)場所 [n(%)]

2.5醫(yī)患雙方對延續(xù)護(hù)理方式的比較與護(hù)士更愿意進(jìn)行的延續(xù)護(hù)理方式相比，患者在到門診接受服務(wù)，護(hù)士到家服務(wù)，電話咨詢，其他方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

2.6醫(yī)患雙方對延續(xù)護(hù)理時間的比較與護(hù)士更愿意進(jìn)行的延續(xù)護(hù)理時間相比，更多的患者希望一年及三年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。而希望半年及十年的醫(yī)患雙方差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。

表3 參加調(diào)查的患者和護(hù)士更愿意進(jìn)行的延續(xù)護(hù)理方式 [n(%)]

2.7社區(qū)護(hù)士參與延續(xù)護(hù)理情況及繼續(xù)教育培訓(xùn)意愿社區(qū)護(hù)士參與延續(xù)護(hù)理的繼續(xù)教育培訓(xùn)意愿，在不同年齡段、職稱級別和聘用類型上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。而在學(xué)歷、護(hù)齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。40～45歲和45歲以上護(hù)士總體得分高于其他年齡段，主管護(hù)師和副主任護(hù)師以上職稱的護(hù)士總體得分高于其他職稱，正式護(hù)士總體得分高于合同護(hù)士，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)見表5。

表4 參加調(diào)查的患者和護(hù)士更愿意進(jìn)行的延續(xù)護(hù)理方式 [n(%)]

表5 不同特征護(hù)士參與延續(xù)護(hù)理現(xiàn)狀與態(tài)度得分比較 (分)

3 討論

在醫(yī)院探索實(shí)踐方面，本文通過文獻(xiàn)梳理總結(jié)發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理在我國大型三級醫(yī)院層面、醫(yī)院和社區(qū)合作層面、三級醫(yī)院部分科室層面的實(shí)踐試點(diǎn)已取得初步成效，特別是在慢性病、老年病和常見病等單病種或合并癥的延續(xù)護(hù)理循證研究方面已有諸多研究成果，實(shí)踐證明延續(xù)護(hù)理對于降低患者出院后的就醫(yī)費(fèi)用和時間成本，提高患者健康質(zhì)量，加快構(gòu)建完善的區(qū)域分級醫(yī)療體系具有積極作用，值得在我國全面推廣實(shí)施。

本文通過問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：在患者的延續(xù)護(hù)理需求上，現(xiàn)階段患者對于延續(xù)護(hù)理的需求主要集中在攜管出院的護(hù)理需求，而其他方面的護(hù)理需求較弱，除了護(hù)士上門服務(wù)，患者更傾向于選擇繼續(xù)留在醫(yī)院或返院復(fù)診接受延續(xù)護(hù)理，這一方面說明現(xiàn)階段我國的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)展滯后，缺乏患者信任，另一方面說明患者對于延續(xù)護(hù)理的形式、內(nèi)容和效果缺乏了解，但總體上仍然有開展延續(xù)護(hù)理的極大現(xiàn)實(shí)需求。在護(hù)士參與延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀和培訓(xùn)意愿方面，在不同年齡段、職稱級別和聘用類型上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在學(xué)歷、護(hù)齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。40～45歲和45歲以上護(hù)士總體得分高于其他年齡段，主管護(hù)師和副主任護(hù)師以上職稱的護(hù)士總體得分高于其他職稱，正式護(hù)士總體得分高于合同護(hù)士，這說明年輕的護(hù)士群體缺乏參與延續(xù)護(hù)理的激勵機(jī)制，在職稱評定和聘用身份上，特別是針對社區(qū)護(hù)士群體，需要予以明確和適當(dāng)照顧性引導(dǎo)。

為有效推進(jìn)延續(xù)護(hù)理實(shí)踐，發(fā)揮促進(jìn)分級診療的作用，建議：通過直接投入財政資金，或引入社會醫(yī)療資本的方式，盡快改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施條件，亦可鼓勵大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對口援助或聯(lián)合主辦的方式，進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)能力水平。加快全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)，拓寬社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展路徑，健全全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的職業(yè)注冊、崗位聘用、職稱晉升和收入分配鼓勵政策，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生軟實(shí)力。明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，建立完善的大型醫(yī)院和基層醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，制定雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)的流程，規(guī)范居民就診的具體路徑和基本規(guī)則。