方平安，熊域皎，鮑永強(qiáng)，陳科帆，袁術(shù)生

(四川省樂山市人民醫(yī)院 a.感染科；b.腎病內(nèi)科，四川 樂山 614000)

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)是一種氧化酶陽(yáng)性、非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚和開放腔道中，因易定植、易變異、多重耐藥等特性，目前已成為醫(yī)院感染的難治的常見條件致病菌[1～4]。細(xì)菌耐藥具有地域特點(diǎn)，不同地區(qū)、醫(yī)院的耐藥性具有差異，為及時(shí)了解我院銅綠假單胞菌的臨床分布及其耐藥性，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物并及時(shí)有效控制感染，現(xiàn)對(duì)我院2011～2015年臨床分離的836株P(guān)AE的臨床分布及耐藥性性分析如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源2011年1月1日至2015年12月31日樂山市人民醫(yī)院住院患者臨床分離的銅綠假單胞菌836株，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。

1.2儀器與試劑美國(guó)Beckman Coulter 公司生產(chǎn)的Microscan WalkAway-40 Plus全自動(dòng)微生物鑒定儀、抗菌藥物紙片及英國(guó)OXOID公司生產(chǎn)的培養(yǎng)基MH瓊脂。

1.3菌種鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版[5]對(duì)送檢的臨床標(biāo)本進(jìn)行接種、分離、培養(yǎng)，通過全自動(dòng)微生物鑒定儀(Microscan WalkAway-40 Plus)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.4藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度(MIC)法，按美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI) 2014年版[6]標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET 5.6軟件、MDR-1.03軟件及SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1銅綠假單胞菌的分離情況5年臨床共分離細(xì)菌8062株，其中銅綠假單胞菌836株(836/8062，10.37%)，2011年139株(139/1136，12.24%)，2012年131株(131/1853，7.07%)，2013年178株(178/1627，10.94%)，2014年204株(204/1519，13.43%)，2015年184株(184/1930，9.53%)。

2.2患者年齡分布836例患者年齡分布在0～100歲，平均年齡60.0歲，60歲以上者499例(59.68%)，60～69歲者最多(26.08%)，70～79歲者次之(20.33%)。見表1。

表1 不同年齡組分離的菌株數(shù)及構(gòu)成比

2.3銅綠假單胞菌在各臨床標(biāo)本中的分布菌株主要來自住院患者的痰液73.56%(615/836)、膿液6.58%(55/836)、尿液5.74%(48/836)、分泌物5.02%(42/836)等，見表2。

表2 銅綠假單胞菌在各臨床標(biāo)本中的分布

2.4銅綠假單胞菌在各臨床科室中的分布銅綠假單胞菌在本院引起感染的臨床科室較為廣泛，主要分布在神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、老年病科、心胸外科；外科病房分布49.52%(414/836)，內(nèi)科病房39.95%(334/836)，見表3。

表3 銅綠假單胞菌在不同臨床科室中的分布

2.5銅綠假單胞菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性

5年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，在受試的抗菌藥物中，銅綠假單胞菌耐藥率總體變化不大，對(duì)氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物較敏感，其中對(duì)阿米卡星的耐藥率最低(5.26%)。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢西丁、氨芐西林、阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟、氨芐西林舒巴坦耐藥率高，對(duì)三代頭孢菌素類抗菌藥頭孢噻肟及復(fù)方新諾明的耐藥率亦較高(>85%)，但總體對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林保持較高敏感性。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南較敏感，5年耐藥率小于10%，但是在2014年其耐藥率最高(20.10%)。見表4。

表4 2011～2015年銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

-：未做檢測(cè)，R：耐藥率，S：敏感率

2.6多重耐藥及泛耐藥銅綠假單胞菌檢出率我院5年分離出多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PAE)346株(41.39%)，2011～2015年MDR-PAE的檢出率逐年依次為33.09%(46/139)、35.11%(46/131)、48.88%(87/178)、47.06%(96/204)、38.59%(71/184)。共檢出泛耐藥銅綠假單胞菌(XDR-PAE)28株(3.35%)，其檢出率逐年依次為0、1.53%(2/131)、3.37%(6/178)、4.41%(9/204)、5.98%(11/184)。2011與2013年MDR-PAE檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.984，P=0.005)，2011～2015年MDR-PAE檢出率無(wú)上升趨勢(shì)(χ2=2.733，P=0.098)但XDR-PAE的檢出率整體呈上升趨勢(shì)(χ2=10.719，P=0.001，列聯(lián)系數(shù)15.001)。

3 討論

銅綠假單胞菌易在潮濕的環(huán)境生長(zhǎng)，環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，是引起醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要革蘭陰性桿菌[7，8]。該菌在我院5年總檢出率大于10%，其中2014年分離率最高。我院臨床分離的銅綠假單胞菌主要來自痰液，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]，提示銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染以呼吸道感染為主。銅綠假單胞菌感染以老年患者為主，大于60歲者占59.68%，且臨床科室分布較為廣泛，尤其在神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、老年病科的檢出率較高，且外科病房的檢出率明顯高于內(nèi)科病房，主要與患者高齡伴呼吸道等基礎(chǔ)疾病多(支氣管擴(kuò)張及慢性阻塞性肺疾病等結(jié)構(gòu)性肺病)且嚴(yán)重、復(fù)雜，因嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷、多器官功能衰竭、休克等使機(jī)體免疫力下降，接受導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈置管、氣管插管、呼吸機(jī)等侵襲性操作多，住院時(shí)間長(zhǎng)，并且長(zhǎng)期臥床及長(zhǎng)期使用多種廣譜抗菌藥物等增加感染率[10]。銅綠假單胞菌在膿液、尿液、傷口分泌物也有較高檢出率，提示銅綠假單胞菌易致創(chuàng)傷、手術(shù)切口等受損的皮膚黏膜感染，亦可在機(jī)體免疫力差的情況下引起泌尿系統(tǒng)感染[11，12]。所以我們?cè)诩訌?qiáng)呼吸道感染的監(jiān)控及護(hù)理外，還應(yīng)重視對(duì)創(chuàng)口、傷口及各類導(dǎo)管的消毒，加強(qiáng)消毒隔離措施，嚴(yán)格把控各種侵入性操作指針，并增強(qiáng)患者免疫力，以防控銅綠假單胞菌的感染、交叉?zhèn)鞑ズ蛿U(kuò)散。

銅綠假單胞菌耐藥性強(qiáng)、耐藥機(jī)制復(fù)雜，而且具有多種耐藥機(jī)制[13]。銅綠假單胞菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性存在差異。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，PAE對(duì)抗菌藥物敏感率小于60% 的有氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、替卡西林克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢西丁、氨曲南、復(fù)方新諾明，不推薦這些藥物臨床用于治療單純銅綠假單胞菌引起的感染。β內(nèi)酰胺類抗菌藥物及β內(nèi)酰胺類酶抑制劑的復(fù)合制劑中，哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高，且一直較穩(wěn)定，哌拉西林/他唑巴坦敏感率較哌拉西林高，其它抗菌藥物的敏感率非常低。頭孢菌素類藥物中，頭孢他啶抗菌作用最強(qiáng)，頭孢吡肟次之，對(duì)頭孢西丁幾乎全耐藥。碳青霉烯類抗菌藥物是臨床經(jīng)驗(yàn)性治療革蘭陰性菌感染的常用藥物，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的敏感率較高，但在2014年敏感率低至70.1%，其耐藥率有上升趨勢(shì)，其耐藥機(jī)制與OprD突變和缺失、外排泵表達(dá)增高、產(chǎn)AmpC酶等有關(guān)[14]。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星敏感率最高，這與多個(gè)諸如SENTRY、SERNIR及SMART等的全球新耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一致[7，15，16]，這可能是它對(duì)多數(shù)氨基糖苷類頓化酶較穩(wěn)定，且臨床上與其他抗菌藥物比較，較少用有關(guān)[17]。本次耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中，哌拉西林他唑巴坦在β內(nèi)酰胺類抗菌藥物中最為敏感，總體來說，哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星可以覆蓋多數(shù)銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌對(duì)受試的其他氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物敏感性也較高。本次監(jiān)測(cè)中MDR-PAE檢出率雖然無(wú)上升趨勢(shì)，但XDR-PAE的檢出率整體呈上升趨勢(shì)，且 MDR-PAE及XDR-PAE給臨床抗感染帶來極大挑戰(zhàn)，XDR-PAE為克隆傳播，所以對(duì)于基礎(chǔ)疾病多且重，需要長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，同時(shí)需要多種導(dǎo)管、機(jī)械通氣、人工吸痰等侵襲性操作的患者，其感染耐藥菌的機(jī)會(huì)大大增加。因此加強(qiáng)洗手、接觸隔離、器物表面消毒和限制抗菌藥物的使用等醫(yī)院感染控制措施非常重要。

銅綠假單胞菌的致病性強(qiáng)，臨床分布廣泛，是院內(nèi)感染的重要病原菌，且對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率水平仍較高，但近年耐藥率增長(zhǎng)趨勢(shì)穩(wěn)定，且具有多重耐藥性。因此我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥監(jiān)測(cè)分析，了解并掌握本地區(qū)耐藥特點(diǎn)，嚴(yán)格管理抗菌藥物，并強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生和環(huán)境消毒工作等醫(yī)院感染控制措施，有效預(yù)防和控制MDR-PAE及XDR-PAE播散和暴發(fā)。