鐘佳伶，黃湘寧，喻 華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072)

腫瘤科患者由于自身免疫力低下，在放療、化療過(guò)程中導(dǎo)致造血功能下降，加上侵入性操作導(dǎo)致皮膚屏障破壞以及長(zhǎng)時(shí)間住院等因素，較易發(fā)生細(xì)菌感染。而臨床上廣譜抗生素、免疫抑制劑和激素的大量使用，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性日趨嚴(yán)重，使得腫瘤科患者發(fā)生細(xì)菌感染后不易控制，給臨床治療帶來(lái)較大的困難[1～5]。因此，分析腫瘤科患者感染的細(xì)菌分布和耐藥性對(duì)腫瘤科患者進(jìn)行感染的防治具有重要意義。為了解四川省腫瘤科患者感染的細(xì)菌分布和耐藥情況，現(xiàn)回顧性分析2016年1月至2017年12月我省腫瘤科送檢的標(biāo)本，為臨床感染的防治和抗生素的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年12月四川省耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位中患者臨床標(biāo)本中分離的非重復(fù)病原菌。共送檢標(biāo)本6861份，分別為痰液、尿液、分泌物、各類(lèi)穿刺液等，其中以深部痰液最多，尿液其次。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌鑒定采用自動(dòng)化VITEK、BD、質(zhì)譜等系統(tǒng)或手工方法等進(jìn)行，鑒定到種。藥敏試驗(yàn)采用最小抑菌濃度(MIC)法和藥敏紙片法進(jìn)行。MIC經(jīng)VITEK、BD等系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定；藥敏紙片法采用BBL/Oxoid公司商品，以紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer法)為主，進(jìn)行測(cè)定。

1.3質(zhì)量控制在實(shí)驗(yàn)條件穩(wěn)定下，每周按CLSI要求進(jìn)行1次常規(guī)的質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：ATCC25922、ATCC35218、ATCC 29213、ATCC 25923、ATCC 700603、ATCC 27853、ATCC 700323、ATCC 49247、ATCC49619。

1.4數(shù)據(jù)分析參照當(dāng)年CLSI指南細(xì)菌藥物敏感折點(diǎn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行判定。當(dāng)質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控時(shí)，菌株藥敏結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析，藥敏結(jié)果用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1細(xì)菌分布6861份標(biāo)本中，共分離出細(xì)菌7825株。其中來(lái)自呼吸道標(biāo)本4047株(51.72%)，尿液1341株(17.14%)，血液958株(12.24%)，分泌物589株(7.5%)，排名前5位的病原菌見(jiàn)表1。分離出的細(xì)菌中革蘭氏陰性桿菌占73.79%，革蘭氏陽(yáng)性球菌占25.03%，革蘭氏陰性球菌占1.10%，革蘭氏陽(yáng)性桿菌占0.08%。

表1 不同標(biāo)本類(lèi)型主要病原菌情況

2.2主要病原菌的耐藥性分析腫瘤患者感染的病原菌以革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，占前3位的細(xì)菌見(jiàn)表2。

表2 細(xì)菌分布情況

2.2.1主要革蘭氏陰性桿菌病原菌的耐藥性分析大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁、以及除頭孢他啶、頭孢吡肟外的其他頭孢菌素類(lèi)抗生素的耐藥率均大于50%；對(duì)喹諾酮類(lèi)抗生素的耐藥率也達(dá)到50%左右。其對(duì)阿米卡星、呋喃妥因、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦以及碳青霉烯類(lèi)的抗生素保持較高的敏感性，耐藥率均低于10%，見(jiàn)表3。近2年，耐碳青霉烯類(lèi)抗生素的大腸埃希菌檢出率從0.9%上升至1%。

肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)到80%左右；對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗生素的敏感性優(yōu)于大腸埃希菌，大部分藥物的耐藥率低于30%；對(duì)阿米卡星、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類(lèi)以及碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率均低于10%，見(jiàn)表4。近2年，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉的耐藥率明顯降低，但耐碳青霉烯類(lèi)抗生素的肺炎克雷伯菌檢出率從1%上升至1.7%。

銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、氨曲南的耐藥率均大于15%；對(duì)其他常用抗生素保持較高的敏感性，耐藥率低于10%；對(duì)多粘菌素B的耐藥率<1%，見(jiàn)表5。近2年，除哌拉西林外，對(duì)其他藥物的耐藥率均有所下降。

表3 大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表4 肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表5 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.2主要的革蘭氏陽(yáng)性球菌病原菌的耐藥性分析 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率大于50%；對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率均小于1%，見(jiàn)表6。近2年，MRSA的檢出率從17.7%上升至26.1%。

屎腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林、利福平、左旋氧氟沙星以及莫西沙星的耐藥率均大于60%；對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素的耐藥率均低于1%，見(jiàn)表8。近2年，屎腸球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素、利福平及左旋氧氟沙星的的耐藥率明顯上升；2017年未檢測(cè)到耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌。

表6 金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表7 肺炎鏈球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我省腫瘤科患者感染的部位以呼吸道為主，其次為泌尿道、血液。細(xì)菌來(lái)源與四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2015年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果[6]相比，血液來(lái)源的細(xì)菌比率略有上升，提示腫瘤患者發(fā)生血流感染的概率較高。因血流感染是嚴(yán)重的全身感染性疾病，有著死亡率較高；且留置中心靜脈導(dǎo)管以及使用抗菌藥物過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染概率，所以在臨床工作中需重視靜脈置管的必要性，無(wú)菌操作及置管時(shí)間，并提高抗生素使用的正確率，以減少血流感染的發(fā)生[7～9]。

腫瘤科患者病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，排名前三位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；其次為革蘭氏陽(yáng)性球菌，排名前三位分別為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和屎腸球菌。細(xì)菌分布與四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2015細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果基本一致[6]。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致近兩年四川省腫瘤患者感染的主要病原菌。耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，它們對(duì)第一、二代頭孢具有較高的耐藥性；對(duì)三代頭孢大腸埃希菌的耐藥率也大于50%，肺炎克雷伯菌的敏感性稍高，耐藥率低于30%。二者對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素以及含 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑具有較高的敏感性，可考慮作為經(jīng)驗(yàn)用藥[6，9～11]。雖然腫瘤科患者耐碳青霉烯類(lèi)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率低于全省耐藥監(jiān)測(cè)總數(shù)據(jù)，但2016～2017年，檢出率均有所上升，應(yīng)引起臨床重視。銅綠假單胞菌為腫瘤科患者中檢出率最高的非發(fā)酵菌，與全省數(shù)據(jù)相比，其對(duì)藥物的耐藥率明顯較低；其對(duì)阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素以及多粘菌素B具有較高的敏感性，可作為考慮經(jīng)驗(yàn)用藥。[6]。

金黃色葡萄球菌是檢出率最高的革蘭氏陽(yáng)性球菌，是導(dǎo)致近兩年四川省腫瘤患者感染的第三大病原菌。耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，其對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧有較好的敏感性，可考慮作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。值得注意的是，腫瘤患者中的MRSA檢出率雖低于全省耐藥監(jiān)測(cè)總數(shù)據(jù)，但2016～2017年有較大幅度提升，需要臨床注意加強(qiáng)對(duì)傳染源和傳播途徑的管理和控制，并合理選用抗生素[6，12]。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素保持較好的敏感性，可以作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥的首選，但其對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗生素的耐藥率增加，臨床需加注意該類(lèi)藥物的使用。屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺以及替考拉寧的敏感性均較高，臨床用藥可以考慮。

綜上所述，我省腫瘤患者感染以革蘭氏陰性桿菌為主。細(xì)菌對(duì)臨床常用的抗生素呈現(xiàn)不同程度的耐藥，某些細(xì)菌的耐藥性呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。因腫瘤患者自身免疫力及治療過(guò)程的特殊性，更需要加強(qiáng)腫瘤科室與微生物室的溝通，完善耐藥監(jiān)測(cè)的工作，指導(dǎo)臨床選用合理的抗生素，以減少腫瘤患者的危重感染，避免耐藥菌的出現(xiàn)。