黃云倩，吳曉萍，周先舉

(1.江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院新生兒科，江蘇 張家港 215600；2.江蘇省常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)科，江蘇 常州 213000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，高危新生兒存活率呈逐年遞增的趨勢(shì)，但后期逐漸凸顯的發(fā)育障礙問(wèn)題對(duì)患兒的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，包括視聽(tīng)障礙、腦癱、精神發(fā)育遲滯等[1]。因此，臨床上應(yīng)重視對(duì)高危新生兒腦損傷的早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷及早期干預(yù)。目前，檢測(cè)神經(jīng)發(fā)育的方法有很多，但各種方法的標(biāo)準(zhǔn)不一，篩選出一種有效的方法用于評(píng)估高危新生兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局十分重要。振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)和全身運(yùn)動(dòng)(generalmovements，GMs)質(zhì)量評(píng)估是近年來(lái)興起的神經(jīng)損傷敏感評(píng)估系統(tǒng)，尤其是針對(duì)于新生兒和嬰幼兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局評(píng)估[2]。aEEG是一種腦電圖分析方法，主要通過(guò)振幅波進(jìn)行分析，與常規(guī)EEG的一致性較好，但其在背景波形或得及分類(lèi)上的優(yōu)勢(shì)更為顯著，不僅能夠床旁化，且能長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)性監(jiān)測(cè)腦功能，更易判讀腦功能[3]。GMs是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的操作，其質(zhì)量在神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)發(fā)生改變，伴有各種異常特征出現(xiàn)[4]，經(jīng)證實(shí)GMs質(zhì)量評(píng)估技術(shù)對(duì)腦癱具有很好的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。但有學(xué)者認(rèn)為，GMs質(zhì)量評(píng)估對(duì)輕度神經(jīng)功能障礙的預(yù)測(cè)能力有限，需與其他方法聯(lián)合用于高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)[5]。本研究旨在探討aEEG聯(lián)合GMs質(zhì)量評(píng)估對(duì)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2015年1月至2017年1月收治的100例高危新生兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為高危新生兒，包括早產(chǎn)、顱內(nèi)出血、窒息、缺血缺氧性腦病或化膿性腦膜炎等高危因素；②均存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)出血等；③患兒家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母親末次月經(jīng)不清楚的新生兒；②染色體異常新生兒；③遺傳代謝性疾病的新生兒；④畸形兒；⑤不能按計(jì)劃完成aEEG和GMs的新生兒；⑥不能隨訪至1歲的新生兒。其中男60例，女40例，胎齡<37周(早產(chǎn)兒)57例，37～<40周(足月兒)35例，≥40周(過(guò)期產(chǎn)兒)8例；57例早產(chǎn)，23例窒息，21例室管膜下出血，10例低血糖，9例缺血缺氧性腦病，7例腦損傷，6例化膿性腦膜炎，5例顱內(nèi)出血，3例膽紅素腦病，3例新生兒癲癇。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法出生后1個(gè)月內(nèi)，所有新生兒均接受aEEG檢查和GMs質(zhì)量評(píng)估，各2次，兩次檢查的間隔時(shí)間至少1周，當(dāng)兩次結(jié)果不一致時(shí)，將第二次結(jié)果作為最終結(jié)果。年齡達(dá)1歲時(shí)，以小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)判斷患兒是否存在腦癱，腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①引起腦癱的腦損傷為非進(jìn)行性；②導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位位于腦部；③嬰兒期出現(xiàn)癥狀；④伴有并發(fā)癥，包括癲癇、智力障礙、交流障礙、感知覺(jué)障礙、行為異常等；⑤排除正常小兒暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩及進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙。同時(shí)采用Gesell發(fā)育量表評(píng)估患兒的神經(jīng)發(fā)育情況，評(píng)估結(jié)果分為兩類(lèi)，即正常和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。

1.2.1aEEG檢查及結(jié)果判斷[7]采用美國(guó)NicoletOne Monitor 腦功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)、記錄，包括4導(dǎo)聯(lián)和8導(dǎo)聯(lián)兩種，4導(dǎo)聯(lián)加1個(gè)地線和1個(gè)參考電極，8導(dǎo)聯(lián)加1個(gè)地線和2個(gè)參考電極，4導(dǎo)聯(lián)的信號(hào)采集點(diǎn)選擇額部(F3-F4)、頂部(P3-P4)導(dǎo)聯(lián)，8導(dǎo)聯(lián)的信號(hào)采集點(diǎn)選擇前額(FP1-FP2)、枕葉(O1-O2)、中央?yún)^(qū)(C3-C4)、顳葉(T3-T4)導(dǎo)聯(lián)，選擇國(guó)際10-20標(biāo)準(zhǔn)電極安放系統(tǒng)，放置記錄電極和參考電極進(jìn)行監(jiān)測(cè)、記錄，每次監(jiān)測(cè)時(shí)間為24～72 h。aEEG背景活動(dòng)分類(lèi)包括連續(xù)性正?；顒?dòng)、輕度異常、重度異常3類(lèi)，重度異常又包括連續(xù)性低電壓、爆發(fā)抑制、癲癇樣驚厥活動(dòng)。

1.2.2GMs質(zhì)量評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn)[8]采用錄像評(píng)估法進(jìn)行GMs記錄和評(píng)估。嬰兒處于仰臥位，在其清醒、活動(dòng)狀態(tài)下，利用數(shù)碼攝像機(jī)進(jìn)行錄像，時(shí)間為10～20 min，在室溫下進(jìn)行，嬰兒少著裝，將腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)暴露出來(lái)，除去尿布或使用尿布，以減少或避免對(duì)運(yùn)動(dòng)的限制；嬰兒煩躁、哭鬧、使用安慰奶嘴或持續(xù)打嗝時(shí)盡量不要錄像，攝像時(shí)多對(duì)嬰兒的臉部進(jìn)行記錄，以判斷是否由哭鬧導(dǎo)致的僵直運(yùn)動(dòng)。播放GMs錄像，由3名獲得GMs資質(zhì)證書(shū)的醫(yī)師對(duì)GMs進(jìn)行評(píng)估。GMs質(zhì)量評(píng)估包括兩個(gè)階段，即扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段和不安運(yùn)動(dòng)階段，扭動(dòng)階段包括GMs正常和GMs異常，GMs異常又分為單調(diào)性GMs(poor repertoire GMs，PR)和痙攣-同步性GMs(cramped-synchronised GMs，CS)這2個(gè)主要亞型；不安階段包括GMs正常(存在不安運(yùn)動(dòng))和GMs異常(缺乏不安運(yùn)動(dòng)或異常不安運(yùn)動(dòng))，分別記錄為F+和F-。

1.2.3Gesell發(fā)育量表評(píng)估[9]計(jì)算5個(gè)功能區(qū)的發(fā)育智商(DG)，包括語(yǔ)言、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社交行為、適應(yīng)行為。

1.3觀察指標(biāo)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局包括3類(lèi)，即正常、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、腦癱，其中后兩者為異常。診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為腦癱診斷結(jié)果及Gesell發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果，計(jì)算aEEG檢查、GMs質(zhì)量評(píng)估及aEEG聯(lián)合GMs質(zhì)量評(píng)估三種方法對(duì)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，并進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0存儲(chǔ)并處理原始數(shù)據(jù)，使用百分率表示計(jì)數(shù)資料，并行卡方檢驗(yàn)分析組間數(shù)據(jù)差異。P<0.05為差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果1歲時(shí)，有5例(5.00%)患兒為腦癱，27例(27.00%)患兒為精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，68例(68.00%)患兒的神經(jīng)發(fā)育正常。

2.2aEEG檢查結(jié)果aEEG背景活動(dòng)程度分類(lèi)：60例為連續(xù)性正?；顒?dòng)，17例為輕度異常，23例為重度異常；23例重度異常中包括14例驚厥發(fā)作，5例驚厥持續(xù)狀態(tài)，2例連續(xù)性低電壓，2例爆發(fā)抑制。

2.3GMs質(zhì)量評(píng)估結(jié)果100例高危新生兒中有38例扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估異常，其中PR 31例，CS 3例；有5例不安運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估異常，其中4例異?；純菏悄X癱患兒。見(jiàn)表1。

表1 GMs質(zhì)量評(píng)估和aEEG檢查結(jié)果

2.4aEEG檢查和GMs質(zhì)量評(píng)估單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的臨床價(jià)值比較與aEEG和GMs質(zhì)量評(píng)估比較，aEEG聯(lián)合GMs的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而陰性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。aEEG和GMs質(zhì)量評(píng)估的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 aEEG檢查和GMs質(zhì)量評(píng)估單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的臨床價(jià)值比較 [n(%)]

3 討論

在新生兒期，多種高危因素可引起腦損傷，致使新生兒在生長(zhǎng)發(fā)育中可能出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括腦性癱瘓、智力低下、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、癲癇等。部分新生兒腦損傷早期臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷較困難，常因此出現(xiàn)漏診，待明確診斷時(shí)，治療和干預(yù)的最佳時(shí)期已錯(cuò)過(guò)。因此，早期判斷高危新生兒腦損傷并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局十分重要。

GMs是嬰幼兒的一種自發(fā)性運(yùn)動(dòng)，在胎兒早期出現(xiàn)并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，直至出生后5～6個(gè)月[9]。GMs的質(zhì)量可用于神經(jīng)系統(tǒng)完整性的反映，其質(zhì)量在神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)表現(xiàn)出多種特性，可將其作為嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估的有效方法，用于判斷嬰幼兒是否存在腦損傷[10]。與傳統(tǒng)神經(jīng)學(xué)檢查方法比較，GMs質(zhì)量具有簡(jiǎn)便易行、非侵入性、非干擾性等優(yōu)點(diǎn)，目前，國(guó)內(nèi)外已廣泛使用GMs早期判斷腦癱。在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，正常GMs分為三個(gè)階段，包括足月前、扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)和不安運(yùn)動(dòng)階段。扭動(dòng)階段有兩種異常形式，即PR及CS；不安運(yùn)動(dòng)階段的異常形式為不安運(yùn)動(dòng)缺乏或異常，當(dāng)出現(xiàn)這些異常時(shí)，需引起高度重視[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者楊紅[12]等研究發(fā)現(xiàn)，GMs評(píng)估能準(zhǔn)確有效的預(yù)測(cè)高危新生兒的神經(jīng)發(fā)育節(jié)結(jié)局，尤其是腦癱。本研究中38例患兒表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)階段GMs異常，其中PR 34例，CS 4例；5例患兒表現(xiàn)為不安運(yùn)動(dòng)階段異常，GMs質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為78.13%、80.88%、65.79%、88.71%。馮軍壇[13]等的研究報(bào)道GMs質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為83.87%、84.81%、68.42%、93.06%，與本研究結(jié)果較為一致，這表明GMs質(zhì)量評(píng)估對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

aEEG是近年來(lái)臨床上新引進(jìn)的一種新生兒腦功能監(jiān)護(hù)設(shè)備，可實(shí)現(xiàn)床旁實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，能反映腦電背景活動(dòng)的變化和癲癇樣活動(dòng)，對(duì)新生兒腦發(fā)育情況十分敏感，可早期診斷腦損傷，已成為臨床上新生兒監(jiān)護(hù)病房的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一[14]。aEEG異常提示神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)后不良，可評(píng)估新生兒腦功能[15]。本研究結(jié)果顯示，aEEG檢查預(yù)測(cè)高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為71.88%、75.00%、57.50%、85.00%，與GMs質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明aEEG檢查對(duì)高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，其價(jià)值與GMs質(zhì)量評(píng)估差不多。本研究還發(fā)現(xiàn)，aEEG檢查聯(lián)合GMs質(zhì)量評(píng)估時(shí)對(duì)高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于兩種方法的單獨(dú)預(yù)測(cè)(P< 0.05)，提示這兩種方法在神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)上能夠互補(bǔ)，對(duì)不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值高。當(dāng)高危新生兒上述兩項(xiàng)檢查同時(shí)出現(xiàn)異常時(shí)，可高度懷疑患兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局不良，需盡早采取治療措施，早期干預(yù)以減輕患兒腦神經(jīng)的繼續(xù)損害，并改善后遺癥。本研究的不足之處在于對(duì)患兒的隨訪時(shí)間較短，僅糾正到1歲，需對(duì)患兒進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以便更清楚了解GMs質(zhì)量評(píng)估和aEEG檢查與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的關(guān)系，更明確認(rèn)識(shí)兩者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值。