劉澤雨，楊永長(zhǎng)

(1.四川省金堂縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，四川 成都 610499；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072)

尿路感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥[1]，細(xì)菌、念珠菌、支原體、衣原體等均可引起尿路感染，以細(xì)菌感染居多，是各年齡階段和不同性別最常見(jiàn)的社區(qū)和院內(nèi)獲得性感染[2～4]。由于臨床治療措施的增多，尿路感染概率增加，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，造成病原菌耐藥率較高，給治療帶來(lái)難度。研究尿液培養(yǎng)細(xì)菌和念珠菌的分布和抗菌藥物敏感性可為臨床治療提供重要依據(jù)，為此，本文對(duì)2016年1～12月門(mén)診和住院患者尿液培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1標(biāo)本來(lái)源2016年1月1日至12月31日四川省人民醫(yī)院住院及門(mén)診患者送檢的清潔中段尿、導(dǎo)尿于2小時(shí)內(nèi)送檢。

1.2培養(yǎng)及鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版標(biāo)準(zhǔn)操作，用一次性無(wú)菌接種環(huán)分別取10微升尿液標(biāo)本接種于血平板、麥康凱平板、沙保羅平板(SDA)、沙保氏平板(含氯霉素)(SGC)上，同時(shí)用尿沉渣涂片染色觀察白細(xì)胞、細(xì)菌、念珠菌情況。SGC為法國(guó)梅里埃生產(chǎn)，其它均為鄭州安圖生產(chǎn)。細(xì)菌培養(yǎng)35度5%～10%CO2環(huán)境培養(yǎng)18～48小時(shí)，念珠菌SDA37度、SGC28度環(huán)境培養(yǎng)1～7天[5]，采用法國(guó)梅里埃ViTEK-2、ATB-Expression鑒定儀及配套試劑進(jìn)行鑒定及藥敏分析，部分念珠菌用安圖顯色平板作鑒定。

1.3藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)方法和結(jié)果判讀參照CLSI2016標(biāo)準(zhǔn)，藥敏質(zhì)控使用大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，糞腸球菌ATCC29212、白念珠菌ATCC90028標(biāo)準(zhǔn)菌株，均來(lái)自美國(guó)菌種保藏中心。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1尿液培養(yǎng)陽(yáng)性檢出情況2016年培養(yǎng)出細(xì)菌和念珠菌共1317株，其中細(xì)菌928株(70.46%)，以革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌為主；念珠菌389株(29.54%)，見(jiàn)表1。

表1 患者尿液分離細(xì)菌和念珠菌種類

2.2尿液培養(yǎng)陽(yáng)性患者的科室分布尿液培養(yǎng)陽(yáng)性患者主要來(lái)自老年重癥、神內(nèi)、門(mén)急診，見(jiàn)表2。

2.3尿液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的性別分布男、女患者尿液培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性桿菌為主，其次是念珠菌，見(jiàn)表3。

2.4不同性別患者尿液培養(yǎng)的主要細(xì)菌分布男、女患者分離的細(xì)菌均以大腸埃希菌為主，其次是屎腸球菌，見(jiàn)表4。

2.5不同性別患者尿液培養(yǎng)的主要念珠菌分布男性患者分離的念珠菌以熱帶念珠菌為主，女性患者以光滑念珠菌為主，見(jiàn)表5。

2.6尿液培養(yǎng)菌株的藥物敏感性分析

2.6.1尿液培養(yǎng)腸球菌屬的抗菌藥物敏感性分析

腸球菌屬對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替加環(huán)素的敏感率>95%。屎腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類的耐藥率>90%，糞腸球菌對(duì)青霉素類、呋喃妥因的敏感率>95%，見(jiàn)表6。

表2 患者尿液標(biāo)本培養(yǎng)主要細(xì)菌和念珠菌的主要科室分布(株)

表3 尿液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的性別分布

表4 不同性別患者尿液培養(yǎng)的主要細(xì)菌分布

表5 不同性別患者尿液培養(yǎng)的主要念珠菌分布

2.6.2尿液培養(yǎng)革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感性分析 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭霉素類、碳青酶烯類、阿米卡星的敏感率>90%，對(duì)青霉素類、三代頭孢菌素類(除頭孢他啶)、喹諾酮類、復(fù)方新諾明、四環(huán)素耐藥；奇異變形桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物敏感；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、多粘菌素B、妥布霉素、四代頭孢敏感性高，見(jiàn)表7。

2.6.3尿液培養(yǎng)念珠菌藥敏分析 不同念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伏立康唑的敏感性高，見(jiàn)表8。

表6 尿液培養(yǎng)腸球菌屬的抗菌藥物敏感性分析

表7 尿液培養(yǎng)革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感性分析

表8 尿液培養(yǎng)念珠菌的抗菌藥物敏感性分析(%)

2.7尿液分離培養(yǎng)的耐藥菌分布產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌屬、奇異變形桿菌檢出率分別為57.2%(194/339)、50.6%(42/83)、29.2%(7/24)，腸桿菌科細(xì)菌總檢出率為54.5%(243/446)；產(chǎn)碳青酶烯酶類(CRE)：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌屬檢出率分別為0.29%(1/339)、9.64%(8/83)；高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌(HLAR)：屎腸球菌、糞腸球菌檢出率分別為87.4%(83/95)、41.2%(21/51)，耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)：屎腸球菌檢出率為3.2%(3/95)。

3 討論

影響尿液培養(yǎng)結(jié)果的因素很多，陽(yáng)性結(jié)果除按一般標(biāo)準(zhǔn)判斷外，還需結(jié)合尿常規(guī)的白細(xì)胞、亞硝酸鹽結(jié)果及尿沉渣的涂片染色情況以及臨床病史綜合判斷。

本文尿液培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本主要來(lái)源于老年重癥、神內(nèi)、門(mén)急診，92.4%為清潔中段尿，7.6%來(lái)源于導(dǎo)尿。陽(yáng)性菌株以革蘭陰性桿菌、念珠菌、腸球菌為主，與國(guó)內(nèi)報(bào)道較一致[6，7]。大腸埃希菌分離率26.7%(351/1317)居首位，以門(mén)急診為最高，革蘭陰性桿菌前三位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，與國(guó)內(nèi)報(bào)道較一致[2，8]，男女前兩位細(xì)菌均為大腸埃希菌、屎腸球菌，與林濤報(bào)道一致[7]，國(guó)內(nèi)部分報(bào)道腸球菌以糞腸球菌為主[1，6]，存在地區(qū)差別。女性大腸埃希菌檢出率高于男性一倍。念珠菌男性以熱帶念珠菌為主，女性以光滑念珠菌為主，其次均為白念珠菌。產(chǎn)脲酶棒桿菌以男性為主，因能分解尿素產(chǎn)氨，易造成尿路結(jié)石，應(yīng)分離鑒定，乳桿菌引起女性尿路感染，男、女在革蘭陽(yáng)性桿菌、念珠菌主要分離種類上均存在不同。

由于抗菌藥物的廣泛使用，病原菌的耐藥及多重耐藥逐漸增多，腸桿菌科細(xì)菌ESBLs檢出率54.5%，對(duì)青霉素類、三代頭孢菌素類(除頭孢他啶)耐藥較高。奇異變形桿菌對(duì)多數(shù)抗生素敏感，但對(duì)四環(huán)素類、替加環(huán)素、呋喃妥因、多粘菌素B天然耐藥。銅綠假單胞菌耐藥嚴(yán)重，但對(duì)阿米卡星、多粘菌素B高敏感。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率達(dá)到50%，該藥為銅綠假單胞菌的天然耐藥，且對(duì)腸球菌屬無(wú)效；腸桿菌科細(xì)菌、屎腸球菌對(duì)喹諾酮類耐藥率分別達(dá)到50%、90%以上；大腸埃希菌、糞腸球菌對(duì)呋喃妥因敏感性高，但肺炎克雷伯菌對(duì)該藥耐藥，奇異變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌對(duì)其天然耐藥。這些抗生素副作用較大，且耐藥率較高，已不適宜作為泌尿系統(tǒng)感染治療的首選用藥。腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星敏感，但其對(duì)腎臟的毒性較大，應(yīng)慎用。屎腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類的耐藥率>90%，糞腸球菌對(duì)青霉素類的敏感率>95%，與鄧燕燕等的報(bào)道有一定差異[1]，屎腸球菌對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀高敏感，但糞腸球菌對(duì)其天然耐藥，屎腸球菌耐藥性及多重耐藥檢出較糞腸球菌高。VRE對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性多數(shù)是由于耐藥基因所介導(dǎo)，多見(jiàn)于屎腸球菌，應(yīng)關(guān)注其耐藥變化。念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物敏感性高，以5-氟胞嘧啶、兩性霉素B最敏感，敏感率>95%，與林濤報(bào)道的一致[7]，白念珠菌對(duì)幾種抗菌藥物最敏感，光滑念珠菌、熱帶念珠菌對(duì)氟康唑有一定的耐藥性，且氟康唑?qū)巳崮钪榫烊荒退帯?/p>

尿路感染多重耐藥檢出率高，應(yīng)加強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌CRE以及腸球菌屬VRE的監(jiān)測(cè)及預(yù)防，結(jié)合本醫(yī)院或本地區(qū)的細(xì)菌、念珠菌分布及耐藥性特點(diǎn)，合理選用抗菌藥物，降低耐藥性的產(chǎn)生，積極采取院感控制措施，防控多重耐藥菌在醫(yī)院的擴(kuò)散。