王 勵(lì)，劉 建

(成都市第五人民醫(yī)院普外科，四川 成都 611130)

胃癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率居第二位，癌癥相關(guān)死亡率居第四位[1]。盡管以外科手術(shù)治療為主體的綜合治療已明顯改善胃癌患者的預(yù)后，但其總體預(yù)后仍欠佳[2]。因此，尋找一種即簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)又敏感性、特異性高的胃癌患者預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有極其重要的意義。相關(guān)研究表明炎性反應(yīng)在腫瘤發(fā)生、發(fā)展的每一個(gè)階段均起著重要作用[3]。外周血中性粒細(xì)胞水平可反映機(jī)體全身炎性反應(yīng)的情況，淋巴細(xì)胞是腫瘤特異性免疫反應(yīng)的重要成分，參與機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷，因此中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)可以綜合反映腫瘤機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的平衡狀態(tài)。相關(guān)研究顯示NLR為胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。但對(duì)NLR與不同部位胃癌患者預(yù)后關(guān)系的研究相對(duì)較少。本研究回顧性分析了492例胃遠(yuǎn)端癌患者的資料，明確NLR在評(píng)估胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后中的作用，為評(píng)估胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2007年1月至2011年12月在成都市第五人民醫(yī)院胃腸外科進(jìn)行手術(shù)治療的胃遠(yuǎn)端癌患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)婇T(mén)癌等其它非胃遠(yuǎn)端的胃癌患者；②同時(shí)合并有其它腫瘤者；③來(lái)我院就診前進(jìn)行過(guò)輔助放化療者；④同時(shí)合并有導(dǎo)致中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞異常的感染性疾病患者；⑤術(shù)后因非腫瘤原因死亡者。最后收集到492例胃遠(yuǎn)端癌患者的資料，通過(guò)打電話或者門(mén)診復(fù)診等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截止至2016年12月31日。根據(jù)NLR的平均值將患者分為l-NLR(NLR<2.3)組與h-NLR(NLR≥2.3)組，I-NLR組患者130例，占26.4%；h-NLR組患者362例，占73.6%。

1.2方法記錄患者的年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤是否侵出漿膜、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、治療前的外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。采用Pearsonχ2-檢驗(yàn)或Fisher精確概率法對(duì)兩組患者之間臨床病理特征進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析。采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素預(yù)后分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1病例分組及組間臨床病理特征比較對(duì)兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤是否侵出漿膜、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期進(jìn)行比較，結(jié)果顯示h-NLR組年齡≥65歲、腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤侵出漿膜者及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者比例明顯高于l-NLR組，且TNM分期更晚。見(jiàn)表1。

2.2NLR與胃遠(yuǎn)端癌患者的預(yù)后關(guān)系所有入組患者的中位生存時(shí)間為648 d，其中l(wèi)-NLR組和h-NLR組分別為1 109 d和487d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.001)。對(duì)影響胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后的變量進(jìn)行COX多因素分析，結(jié)果顯示NLR、年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤是否侵出漿膜、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期為影響本組胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床病理特征比較 [n(%)]

表2 影響胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后的COX多因素回歸分析

3 討論

盡管胃近端癌的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，但胃竇仍是胃癌最好發(fā)部位，胃遠(yuǎn)端癌在胃癌中所占比例仍然是最高的[5]。影響胃癌患者預(yù)后的因素有很多，腫瘤的發(fā)生部位是其中一個(gè)，胃遠(yuǎn)端癌預(yù)后較胃近端癌好，其重要原因可能與腫瘤的位置、出現(xiàn)癥狀較早及就診時(shí)腫瘤分期較早有關(guān)。

炎癥與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。對(duì)于胃癌患者，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高提示腫瘤對(duì)人體的侵襲性較強(qiáng)，釋放了較多的炎性因子，刺激腫瘤生長(zhǎng)；淋巴細(xì)胞在人體適應(yīng)性免疫中起關(guān)鍵作用，它可以包繞并殺滅胃癌細(xì)胞，因此NLR代表的是胃癌患者的腫瘤相關(guān)炎癥以及免疫狀態(tài)，反映胃癌細(xì)胞在患者體內(nèi)的繁殖能力和活躍程度。當(dāng)NLR 升高時(shí)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增多，平衡狀態(tài)被打破，炎性反應(yīng)向著促腫瘤方向發(fā)展，導(dǎo)致預(yù)后不良，但其具體機(jī)制尚不完全明確[6]。在結(jié)直腸癌、肝癌、膽管癌和胰腺癌等的研究中也證實(shí)高NLR預(yù)示著患者病期較晚，預(yù)后較差[1，7]。

本研究結(jié)果表明，高NLR組腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤侵出漿膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者比例明顯高于低NLR組，且TNM 分期更晚。NLR是影響胃癌患者生存率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外研究[8，9]的結(jié)論一致。有研究表明高NLR者在胃癌術(shù)后的無(wú)病生存期和總生存率上明顯較低NLR者時(shí)間短[10，11]。Ishizuka等[12]的研究顯示高NLR的胃癌患者腫瘤浸出漿膜發(fā)生率約為低NLR 的2.93 倍。術(shù)前NLR的升高可能預(yù)示著胃癌患者病灶較大，腫瘤浸潤(rùn)較深，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生提前預(yù)估手術(shù)情況和病灶切除范圍、判斷能否達(dá)到根治水準(zhǔn)提供參考。多項(xiàng)研究證實(shí)在胃癌患者中，術(shù)前高NLR與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[13～24]；術(shù)前高NLR的患者胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為正?；颊叩?.7倍[25]。術(shù)前NLR 的升高可能預(yù)示老年胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，對(duì)探討術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍是否擴(kuò)大具有指導(dǎo)意義。因此，術(shù)前NLR 的高低，可以作為胃遠(yuǎn)端癌患者術(shù)前制定手術(shù)方式和淋巴結(jié)清掃范圍的參考指標(biāo)之一。Kim等[26]大樣本研究表明，高NLR的胃癌患者預(yù)示腫瘤的分期多較晚。

多因素回歸分析的結(jié)果顯示年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤是否侵出漿膜、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期亦是影響本組胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡對(duì)胃癌預(yù)后的影響，各文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果不一致，戴平等[27]的研究則發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)胃癌患者的生存率無(wú)顯著影響。李書(shū)梅等[6]研究表明年齡為胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究得出與其相同的結(jié)果。

本研究中，我們分析了NLR與胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)NLR為胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NLR是胃遠(yuǎn)端癌患者入院常規(guī)需要進(jìn)行的檢查，性?xún)r(jià)比非常高，因此對(duì)指導(dǎo)臨床對(duì)胃遠(yuǎn)端癌患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估起到重要作用，值得推廣應(yīng)用。但不同研究對(duì)NLR升高或降低的標(biāo)準(zhǔn)不同[13～24]，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行明確。