蘇文杰，曾 思，楊孟昌，李祥奎

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

包蟲病是一種由于棘球?qū)俳{蟲幼蟲棘球蚴寄生引起的一種人畜共患病，主要分布于牧區(qū)，患病率約為1.08%，屬于地方性寄生蟲病。在人體，主要以囊包樣寄生于肝臟，手術(shù)摘除是主要的治療方法。為了加速患者康復(fù)，麻醉管理中多采用多模式鎮(zhèn)痛的方法來控制術(shù)后急性疼痛，減少應(yīng)激。超聲引導(dǎo)直視下腹橫肌平面(TAP)阻滯為目前腹部手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的重要方法之一，但對(duì)于肝包蟲患者，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[1]。如超聲定位不清晰，導(dǎo)致注藥位置不正確、穿刺過深損傷肝臟、不慎穿破肝包蟲包囊，造成囊液外流污染腹腔等，可導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏甚至休克。本研究探討超聲引導(dǎo)TAP阻滯中，加入了傳統(tǒng)切口局麻和開腹后直視下向TAP注藥的方法，以評(píng)價(jià)不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)肝包蟲患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年12月至2017年12月本院診斷為原發(fā)肝包蟲病，并行手術(shù)治療肝包蟲病患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA1～2級(jí)，年齡<70歲，BMI<28 kg/m2，原發(fā)肝包蟲病。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥物過敏史，語言交流障礙，肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)，凝血功能異常。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，術(shù)中出血多(出血量>循環(huán)血容量20%)，術(shù)后48 h內(nèi)二次手術(shù)。以隨機(jī)數(shù)字表法分為直視下腹橫肌平面阻滯組(OT組)，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯組(UT組)和切口局麻組(LA組)各30例。一般資料見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核，所有患者簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

1.2方法手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成，手術(shù)切口均選擇右側(cè)肋緣下切口。所有患者術(shù)前禁食8 h，術(shù)前2 h飲用麥芽糊精果糖飲料200 ml。所有患者全麻下手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖2 mg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼20～30 μg，待肌松藥起效后行氣管插管。術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚TCI維持，并視術(shù)中情況追加順式阿曲庫銨。OT組開腹后直視下于右側(cè)腹橫肌平面注入0.25%羅哌卡因1.5 mg/kg(阿斯利康，批號(hào)：NATX)；UT組在麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)肋緣下TAP，注藥0.25%羅哌卡因(1.5 mg/kg)；LA組給予0.25%羅哌卡因(1.5 mg/kg)，切口皮下局麻。所有患者縫腹膜時(shí)給予舒芬太尼5 μg，術(shù)中使用暖風(fēng)毯保溫和加溫輸液，避免大量輸液。術(shù)畢清醒拔管經(jīng)PACU回病房。術(shù)后2 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)有不知分組的研究者進(jìn)行VAS評(píng)分。患者術(shù)后VAS評(píng)分>5時(shí)，給予哌替啶50 mg肌注(間隔時(shí)間>4 h)。常規(guī)使用5-HT受體阻滯劑預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)后在疼痛能耐受的情況下盡早下床活動(dòng)。當(dāng)日術(shù)后6 h開始口服麥芽糊精果糖飲料每次50 ml，間隔時(shí)間>30 min，總量≤200 ml。術(shù)后第二天口服400 ml并減少輸液量。術(shù)后第三天轉(zhuǎn)為完全腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者手術(shù)時(shí)間、液體入量、出血量、手術(shù)類型，記錄術(shù)后2 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的VAS評(píng)分和術(shù)后48 h內(nèi)哌替啶的給藥次數(shù)；記錄患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間，以及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理?；颊咝詣e、民族等計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)情況比較共有5例患者因術(shù)中大出血(3例)、術(shù)后48 h內(nèi)二次手術(shù)(2例)退出研究。三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體入量、出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者手術(shù)類型包括內(nèi)囊摘除+外囊切除術(shù)、肝切除術(shù)(肝葉或肝段)以及同時(shí)兩種手術(shù)都有的患者，三組患者手術(shù)類型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)情況比較

2.2三組術(shù)后VAS評(píng)分比較T3、T4時(shí)間三組患者VAS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T0～T2時(shí)，OT組和UT組的VAS評(píng)分顯著低于LA組(P<0.05)，LA組患者T4時(shí)的VAS評(píng)分較T0時(shí)明顯降低。各時(shí)間點(diǎn)OT組與UT組VAS評(píng)分無明顯差異。術(shù)后哌替啶使用LA組顯著高于其余兩組，見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分 (分)

2.3后情況OT組和UT組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間顯著低于LA組(P<0.05)；三組患者住院時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組術(shù)后情況比較

3 討論

局麻和TAP都具有對(duì)患者全身情況影響小，鎮(zhèn)痛效果明顯的特點(diǎn)，單次的切口局麻是多模式鎮(zhèn)痛方式之一，通過對(duì)切口皮膚皮下組織注藥，可顯著減少術(shù)后24 h的切口疼痛[2]而隨著超聲技術(shù)在麻醉中的推廣，TAP阻滯發(fā)展迅速，TAP阻滯將局麻藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的間隙，藥物在間隙內(nèi)擴(kuò)散達(dá)到阻滯肋間神經(jīng)分布區(qū)域，對(duì)腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛中有良好的效果[3]。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)TAP在術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果上明顯優(yōu)于切口局麻。在RR Brady[4]在直視下單側(cè)TAP對(duì)于右半結(jié)腸癌根治的鎮(zhèn)痛研究中，也有著相似的結(jié)論。由于羅哌卡因藥理性質(zhì)，術(shù)后12 h后鎮(zhèn)痛效果開始減弱，之后三種方式鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。

因?yàn)門AP和切口局麻鎮(zhèn)痛效果的差異，OT組和UT組患者更早下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)有利于腸道活動(dòng)的恢復(fù)。研究顯示LA組患者哌替啶用量顯著多于其他兩組，這與Park[5]結(jié)論相似。阿片類藥物會(huì)減少腸蠕動(dòng)，增加腸道無效活動(dòng)[6]。所以出現(xiàn)LA組患者肛門排氣時(shí)間顯著延長的結(jié)果。

Pedrazzani[7]研究中，TAP阻滯術(shù)后惡心人數(shù)比局麻組顯著減少，嘔吐人數(shù)間無明顯差異。與本研究結(jié)果不同，可能因?yàn)樵诒狙芯糠桨冈O(shè)計(jì)上，縮短了禁飲時(shí)間，術(shù)前2 h飲用含碳水化合物清液體，有利于維持正常的消化功能，減輕胰島素抵抗，維持正常血糖水平，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[8]。也有可能和飲水緩解患者的饑餓感和焦慮有關(guān)，可以做進(jìn)一步的研究。而在術(shù)后早期進(jìn)食恢復(fù)進(jìn)食有利于消化道功能的恢復(fù)[9]。促進(jìn)早期肛門排氣，有利于靜脈營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過度。

查閱既往資料并無超聲引導(dǎo)TAP阻滯與直視下TAP阻滯比較的研究，本研究顯示兩種方式有相近的鎮(zhèn)痛效果，能為將來ERAS下的多模式鎮(zhèn)痛提供多一種選擇。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯注藥精確，但也有發(fā)生如出血，腫瘤轉(zhuǎn)移可能，腹膜炎等并發(fā)癥的可能[10]。而皮下脂肪過多的患者也會(huì)影響超聲的成像效果，同時(shí)消瘦的的患者薄弱的肌肉層也會(huì)影響超聲的判斷和注藥的準(zhǔn)確性。直視下TAP阻滯腹內(nèi)臟器損傷少，但可能出現(xiàn)注藥間隙不正確。且雙側(cè)的超聲引導(dǎo)下TAP阻滯在跨正中線切口可能更有優(yōu)勢(shì)，還可以做置管后的持續(xù)鎮(zhèn)痛。

本研究不足之處在于沒有采用復(fù)合鎮(zhèn)痛的方式，如復(fù)合患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCA)，PCA方式下可能有更好的鎮(zhèn)痛效果和更少的副作用；或復(fù)合腹直肌鞘阻滯(RSB)，或TAP符合切口局麻等方法，有研究顯示TAP符合RSB鎮(zhèn)痛對(duì)下腹部手術(shù)有著良好的效果[11]，這種方法可能適用于上腹部手術(shù)，可以進(jìn)入后期研究計(jì)劃。

肝包蟲手術(shù)后12 h內(nèi)，超聲引導(dǎo)下和直視下的單側(cè)TAP阻滯比切口局麻有更好的鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和排氣。兩種TAP阻滯效果無明顯差異。