楊 芳

(成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130)

膿毒血癥是指宿主對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙的臨床綜合征[1]。而老年膿毒癥患者病情兇險，救治困難。第一時間合理選用有效的抗生素有助于膿毒血癥患者的搶救成功率。因此定期分析某地區(qū)重癥監(jiān)護病房血培養(yǎng)陽性病原菌分布特點及藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床抗生素使用具有極大臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2016年12月成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)第一診斷為膿毒癥，且年齡≥60歲患者240例，其中發(fā)病后直接入住ICU人數(shù)160例，由其他科室轉(zhuǎn)入80例；男144例，女96例；年齡60～92歲[(76.50±16.26)歲]；社區(qū)獲得性感染180例(75%)，院內(nèi)感染60例(25%)。本研究為回顧性分析，因膿毒癥患者入院使用抗生素前常規(guī)留取血培養(yǎng)標本，故不涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題，亦無需家屬簽署知情同意書。

1.2檢測方法患者入科后常規(guī)留取外周血培養(yǎng)(雙部位采集血標本、雙瓶血培養(yǎng))，所有深靜脈置管患者拔管時均予以送檢導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端及外周血培養(yǎng)。共采集1002例血培養(yǎng)標本，其中污染6例，陽性率為16.06%，藥敏試驗均用 K-B 法，根據(jù) CLSI 標準判斷結(jié)果。

1.3診斷標準參照2008年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的標準[2]。根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準[3]將血培養(yǎng)陽性膿毒血癥患者判定社區(qū)感染和醫(yī)院感染病例。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布特點及構(gòu)成比本組共分離病原菌240株，其中革蘭陰性菌160株( 66.67%)，革蘭陽性菌60株(25%)，真菌20株(8.33%)。見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性老年膿毒血癥患者病原菌分布及構(gòu)成比

2.2藥敏試驗特點

2.2.1主要革蘭陰性菌藥敏試驗特點 革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯菌。血培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌的患者全部為醫(yī)院內(nèi)感染，藥敏試驗提示對頭孢哌酮舒巴坦、粘菌數(shù)及替加環(huán)素敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌藥敏率見表2。

2.2.2主要革蘭陽性菌藥敏特點 革蘭陽性菌主要為葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬及李斯特菌。其中葡萄球菌屬及鏈球菌屬對萬古霉素的敏感率為100%；腸球菌屬對萬古霉素的敏感為50%，見表3。

3 討論

膿毒血癥是ICU最常見的疾病之一，病情兇險，進展較快，血培養(yǎng)陽性的膿毒血癥的病死率則更高[4]，而老年患者多合并高血壓、糖尿病、器官功能不全等多種基礎(chǔ)疾病，使用抗生素治療存在難度。因此了解本地區(qū)血培養(yǎng)陽性老年膿毒血癥患者血中的病原菌及對抗菌藥物敏感性特點對臨床早期合理用藥極為重要。國內(nèi)關(guān)于兒童膿毒癥病原學(xué)研究[5，6]較多，而老年膿毒癥病原學(xué)研究較為罕見。指南推薦在確認膿毒性休克或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時，在 1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療，應(yīng)在使用抗生素之前留取適合的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用[7]。因此在未獲取血培養(yǎng)結(jié)果前，參考本地區(qū)細菌及細菌耐藥性信息，經(jīng)驗性選用抗生素顯得尤為重要。

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏率 (%)

S：敏感；R：耐藥；I：中介

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏率 (%)

本研究表明，在2012～2016年ICU病房240例血培養(yǎng)陽性老年膿毒血癥患者標本中，革蘭陰性菌占第一位，檢出率66.67%，與文獻[8，9])報道一致，本結(jié)果以社區(qū)感染為主(占75%)，病原菌以大腸埃希菌為主，考慮收集樣本中大多數(shù)以直接入住重癥監(jiān)護病房有關(guān)，其中社區(qū)內(nèi)感染血培養(yǎng)陽性標本以大腸埃希菌為主，而醫(yī)院內(nèi)感染(25%)血培養(yǎng)陽性標本以鮑曼不動桿菌為主。僅有少部分患者血中培養(yǎng)出金葡菌、腸球菌和鏈球菌，存在差異[10]，分析可能原因為ICU病房中老年患者多合并免疫力低下、院外有反復(fù)使用抗生素病史，且隨著有創(chuàng)性操作如深靜脈置管、肺動脈漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測等的廣泛開展，使得優(yōu)勢菌群發(fā)生變化，定植菌轉(zhuǎn)化為致病菌，病原菌的分布亦可能存在時間及地域差異性特點。20 例真菌感染者有12例是發(fā)生醫(yī)院感染。 在院內(nèi)感染中真菌感染僅次于鮑曼不動桿菌，占所有院內(nèi)感染致病菌的第 2 位，提示目前真菌在院內(nèi)感染血培養(yǎng)膿毒血癥中的發(fā)生率越來越高，臨床應(yīng)給予高度重視。本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類和阿米卡星敏感，其中大腸埃希菌對亞胺培南西司他丁鈉的敏感率為100%；但對美羅培南存在中介表現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的敏感率僅為88.89%，臨床要高度警惕耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)的傳播流行，合理使用特殊限制使用級抗生素。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦仍敏感，因此臨床上懷疑鮑曼不動桿菌感染時，可首選頭孢哌酮舒巴坦制劑。革蘭陽性菌尤其是葡萄球菌對青霉素的耐藥率極高，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株，因此血培養(yǎng)為葡萄球菌的老年膿毒血癥患者可根據(jù)肌酐清除率首選萬古霉素治療。但是屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為50%，臨床上需謹慎使用。

通過了解本院ICU近年來老年患者膿毒血癥血培養(yǎng)病原菌分布及藥敏特點并進行統(tǒng)計分析，給臨床提供診治膿毒血癥血病原菌分布及耐藥性依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生經(jīng)驗性用藥、合理用藥，達到精準治療。由于本文中納入數(shù)據(jù)偏少，且為單中心數(shù)據(jù)，可能存在一定選擇偏倚，需進一步收集更多病歷資料和血培養(yǎng)資料總結(jié)分析和研究。