曾希銀，王 璨，張 偉，王永強

(四川省遂寧市第一人民醫(yī)院骨科，四川 遂寧 629000)

胸腰椎結(jié)核是常見肺外結(jié)核，病程發(fā)展到一定程度時會造成畸形及神經(jīng)功能障礙癥狀，嚴重者甚至癱瘓[1]。對于癥狀嚴重的結(jié)核，在抗結(jié)核治療過程中常需通過手術(shù)治療促進結(jié)核的愈合，避免并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)治療方法以前路病灶清除及植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定為治療的經(jīng)典術(shù)式，但部分學(xué)者認為前后路聯(lián)合治療需在手術(shù)中變換位置，延長手術(shù)時間并加重手術(shù)創(chuàng)傷，若病灶累及腹膜及胸膜可增加結(jié)核擴散感染的風(fēng)險[2]。隨著脊柱內(nèi)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)的出現(xiàn)，部分研究者開始探究后路病灶切除聯(lián)合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效，并取得較好的的臨床療效[3，4]。本研究探討了后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效，并與前后路聯(lián)合手術(shù)相比較，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年2月至2018年2月我院收治的86例胸腰椎結(jié)核患者。納入標準：年齡≤80歲；經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為胸腰椎結(jié)核；表現(xiàn)為一定的神經(jīng)功能障礙；脊柱的穩(wěn)定性破壞或嚴重進行性畸形。排除標準：伴有頸部結(jié)核的患者；合并胸、腰椎管狹窄及其他影響患者神經(jīng)功能障礙的疾病者；合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常等不能耐受手術(shù)的患者；有吸毒、酗酒及精神疾患史者。按手術(shù)方式的不同分組，其中后路手術(shù)組38例，男20例，女18例；年齡21～75歲[(40.23±10.65)歲]；伴有神經(jīng)功能障礙者12例，伴有脊柱畸形10例；術(shù)前脊髓神經(jīng)功能ASIA分級：B級6例，C級10例，D級21例，E級1例；前路手術(shù)組48例，男25例，女23例；年齡20～74歲[(41.56±9.77)歲]；合并神經(jīng)功能障礙者15例，合并脊柱畸形11例；術(shù)前脊髓神經(jīng)功能ASIA分級：B級8例，C級10例，D級30例。兩組性別、年齡、脊髓神經(jīng)功能分級、脊柱畸形及神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前行常規(guī)抗結(jié)核治療及檢查，具備手術(shù)指征后擇期手術(shù)。

后路病灶清除及后路內(nèi)固定手術(shù)方法：患者全麻俯臥，術(shù)前“C”型臂X射線機透視并定位。以病變椎體為中心沿棘突作正中切口，分離兩側(cè)肌肉，切除病灶區(qū)域的兩側(cè)椎間小結(jié)節(jié)，酌情切除椎弓根，顯露病灶區(qū)，清除結(jié)核病灶，生理鹽水沖洗后切除病灶上下椎體軟骨終板或修正骨面；置入椎弓根螺釘，安裝連接棒并撐開椎間隙，測量病灶區(qū)上下椎體間的距離，骨壁打孔；將手術(shù)中獲得的正常骨質(zhì)修剪成骨顆粒，加入鏈霉素、利福霉素及異煙肼等混合，填滿鈦網(wǎng)及異體管狀骨，經(jīng)側(cè)方置入椎體，椎體間加壓固定；在鈦網(wǎng)或異體管狀骨間隙填入碎骨，兩固定棒間加橫鏈接，置入引流管，徹底止血后關(guān)閉傷口。

前路病灶清除及融合內(nèi)固定術(shù)：患者全身麻醉，胸椎段采用經(jīng)胸腔入路至椎體前側(cè)；胸腰段采用后外側(cè)胸腹聯(lián)合切口；腰椎段采用低腎倒八字形切口；顯露并清除病灶直至正常椎體骨質(zhì)；有神經(jīng)及脊髓壓迫者，繼續(xù)刮除至椎弓根直至椎管內(nèi)直至完全減壓，于病椎的上下椎體置入螺栓，安裝撐開器，撐開椎體，恢復(fù)正常高度及間隙寬度，矯正畸形，選擇合適的鈦網(wǎng)填滿自體骨或異體碎骨，植入螺釘，加壓置入異體管狀骨后留置引流管，逐層關(guān)閉傷口。

兩組患者均行抗生素治療5～7天，術(shù)后觀察引流量變化及下肢的感覺及運動狀態(tài)，1周內(nèi)患者在床上進行四肢功能鍛煉，復(fù)查X射線了解手術(shù)情況，術(shù)后5～10天拔除引流管，7～10天下床活動，根據(jù)術(shù)前的方案使用抗結(jié)核藥物。

1.3觀察指標與評價標準記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)等指標；采用Moon植骨融合標準[5]評價術(shù)后骨融合情況；采用美國脊椎損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準ASIA損傷分級[6]評價患者手術(shù)前后脊髓功能恢復(fù)情況；測定手術(shù)前及隨訪時患者Cobb’s角及椎體高度；測定術(shù)前術(shù)后患者紅細胞沉降率(ESR)及血清CRP水平；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)的處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，分級資料比較采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期指標比較后路手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)低于前路手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

2.2兩組影像學(xué)結(jié)果比較兩組所有病例均經(jīng)X射線檢查，結(jié)果示植骨融合良好，融合時間為4～7個月，見圖1，圖2。

圖1 后路手術(shù)組手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果 a、b：術(shù)前X射線片及MRI檢查示腰椎骨質(zhì)破壞；c：術(shù)后1周X射線片示固定良好；d：術(shù)后1年腰椎CT檢查示骨融合良好。

圖2 前路手術(shù)組手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果 a、b：術(shù)前X射線片及MRI檢查示椎體骨質(zhì)破壞，胸腰段后凸畸形；c：術(shù)后1周X射線片示固定良好；d：術(shù)后1年檢查骨質(zhì)融合良好

2.3兩組ASIA分級情況比較兩組患者神經(jīng)功能均顯著改善(P<0.05)，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后ASIA分級情況比較 (n)

2.4兩組Cobb’s角、椎體高度改變情況比較兩組術(shù)后Cobb’s角顯著降低，椎體高度顯著增加(P<0.05)；術(shù)前及末次隨訪時各指標組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后Cobb’s角均無明顯丟失。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及最終隨訪時Cobb’s角及椎體高度改變情況比較

2.5兩組ESR及CRP水平比較兩組術(shù)后ESR及CRP水平均顯著降低(P<0.05)，術(shù)前及術(shù)后各指標組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者ESR及CRP水平比較

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較后路手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，前路手術(shù)組為14.58%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療可清除病變部位壞死組織，緩解脊髓壓迫，矯正后凸畸形及畸形的進一步發(fā)展，重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)患者日常生活及工作。脊柱結(jié)核主要集中在前、中柱結(jié)構(gòu)，前路病灶清除手術(shù)術(shù)區(qū)暴露廣泛，可在直視情況下行病灶切除，因此以前路病灶切除、植骨融合前、后路內(nèi)固定成為胸腰椎結(jié)合治療的主要策略[7，8]。前路清除術(shù)雖取得較好的臨床療效，但仍有報道存在一定不足[9，10]。隨著后路脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，近年來學(xué)者開始嘗試采用后路清除術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，國內(nèi)也有學(xué)者陸續(xù)報道后路病灶切除聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)合的良好效果[11，12]。但目前對于后路清除聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療仍有一定的疑慮：后路清除病灶區(qū)域顯露有限，部分操作不能在直視情況下進行，對結(jié)核的完全切除有所影響，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)核的復(fù)發(fā)；后路操作會破壞正常脊柱后柱結(jié)構(gòu)；后路操作將前方結(jié)核病灶引入后方，可能增加后方結(jié)合感染的風(fēng)險[13]。

針對兩種術(shù)式的疑問，本研究對兩種術(shù)后圍手術(shù)期相關(guān)指標進行比較，結(jié)果顯示，后路清除術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定治療患者在手術(shù)時間、出血量及住院天數(shù)等指標顯著低于前后路聯(lián)合治療組。胡斌等人研究發(fā)現(xiàn)后路病灶清除聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療的患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)均低于前路病灶切除聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)治療患者[14]；但也有研究證實前后路聯(lián)合治療手術(shù)時間及出血量低于后路清除聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)[15，16]；本研究與前者研究結(jié)果一致，分析其他研究出現(xiàn)相反結(jié)果的原因，可能是由于研究對象的病況不同，部分病例為了有效清除結(jié)核，手術(shù)需雙側(cè)椎孔間進行操作，延長手術(shù)時間及出血量；另一方面，后路病灶清除及植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)要求較高，術(shù)者臨床經(jīng)驗不足。對兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況進行分析，兩組患者術(shù)后兩組患者Cobb’s角明顯減小，椎體高度顯著增加，而ESR值及CRP水平均明顯降低，提示兩種術(shù)式對改善脊柱畸形，控制結(jié)核復(fù)發(fā)均有較好療效[17，18]。組間比較Cobb’s角及ESR值無統(tǒng)計學(xué)意義，李玉偉等研究表明后路清除術(shù)在改善凸畸形方面顯著優(yōu)于前路清除術(shù)[16]，本研究與其有所差異的原因可能是研究對象凸畸形程度差異使后路清除術(shù)在治療凸畸形的優(yōu)勢未充分體現(xiàn)。脊髓神經(jīng)功能也是治療的重要指標之一，本研究結(jié)果顯示，兩組患者脊髓神經(jīng)功能均有顯著改善，術(shù)后組間比較無明顯差異，提示兩組患者均能有效緩解神經(jīng)功能障礙癥狀，這一結(jié)果與黃興舟等研究結(jié)果一致[19]。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)意義；后路手術(shù)并發(fā)癥主要有結(jié)核復(fù)發(fā)；前路手術(shù)的并發(fā)癥主要有感染、膿腫形成等。后路手術(shù)易引起結(jié)核的復(fù)發(fā)，可能是手術(shù)視野不全的原因，提示在術(shù)中應(yīng)徹底清除結(jié)核病灶；前路手術(shù)易發(fā)生感染及膿腫形成，可能是由于創(chuàng)面過大等原因造成，提示在術(shù)中應(yīng)注意創(chuàng)面的消毒與抗感染等[20]。

綜上所述，后路病灶清除植骨融合聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)合與前后路聯(lián)合術(shù)式治療均有較好的治療效果，可顯著改善患者脊髓神經(jīng)功能，矯正脊柱畸形狀態(tài)，后路術(shù)式手術(shù)時間較短、出血少，住院時間較短，臨床上可根據(jù)患者情況進行術(shù)式的選擇。