陳 凱，唐智深，周華芬，羅 番

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院眼科，四川 廣安 638500)

白內(nèi)障為眼科常見疾病之一，近年來白內(nèi)障手術(shù)器械及臨床操作技術(shù)有較快發(fā)展，臨床工作者在追求更精準(zhǔn)手術(shù)設(shè)計(jì)及更快視力恢復(fù)方案同時(shí)，逐漸意識(shí)到角膜散光度為提升白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的關(guān)鍵[1，2]。白內(nèi)障術(shù)后角膜散光會(huì)增加患者視力障礙復(fù)雜程度，應(yīng)積極采取措施降低術(shù)后角膜散光度[3]。角膜地形圖可測(cè)量角膜大部分區(qū)域，不受調(diào)節(jié)及其他屈光狀態(tài)影響，捕獲信息準(zhǔn)確、可重復(fù)性高，在角膜屈光手術(shù)后激光切削造成的不規(guī)則散光者中，其引導(dǎo)的個(gè)性化手術(shù)有良好優(yōu)勢(shì)[4]。本文納入我院收治的白內(nèi)障患者80例(80眼)，分析角膜地形圖引導(dǎo)下不同手術(shù)切口對(duì)其角膜散光、視力等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年5月至2017年5月我院收治的白內(nèi)障患者80例(80眼)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，均行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，無內(nèi)眼手術(shù)史；②術(shù)前角膜散光為規(guī)則散光，可配合完成檢查并在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月完成隨訪；③知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜病變、眼底病變、晶狀體源性散光；②既往角膜、眼瞼與內(nèi)眼手術(shù)史；③術(shù)中出現(xiàn)角膜損傷、懸韌帶斷裂、角膜切口縫線等影響視力恢復(fù)的眼部或全身疾病。按手術(shù)切口不同分為觀察組和對(duì)照組各40例(40眼)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法術(shù)前均完善全身檢查，排除手術(shù)禁忌，以左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼1～3 d，后應(yīng)用鹽酸奧布卡因表面麻醉，術(shù)前點(diǎn)眼3～4次，均選擇3.0 mm透明角膜切口。手術(shù)均由同一名熟練的白內(nèi)障超聲乳化醫(yī)生在Moller-wedel手術(shù)顯微鏡下以雙手法、囊袋內(nèi)超聲完成。觀察組在術(shù)前，裂隙燈下對(duì)照角膜地形圖(Tomey Ⅳ型)，以1 ml注射器針頭在角膜緣相應(yīng)處輕輕作一劃痕，應(yīng)用藍(lán)色記號(hào)筆(Alcon公司提供)標(biāo)記角膜最陡峭子午線位置作為透明角膜切口，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中定位器再次標(biāo)記手術(shù)切口位置，手術(shù)切口位于角膜散光最陡峭子午線處，輔助切口與主切口呈120°夾角，以超聲乳化吸出白內(nèi)障并植入光學(xué)部位直徑5.75 mm的Rayner后房型折疊式人工晶體，切口不予縫合。對(duì)照組選擇常規(guī)11：00位3.0 mm透明角膜切口，切口完成后注入黏彈劑，行中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6 mm，水分離后以分隔蝕刻法乳化晶狀體核，注吸殘存皮質(zhì)并將后囊膜拋光，再次注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，調(diào)整晶狀襻位置，沖洗前房，以平衡鹽液平衡眼壓。術(shù)后均應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，并無菌包扎，觀察并發(fā)癥情況。兩組術(shù)中使用的超聲乳化儀及角膜穿刺刀、黏彈劑、平衡鹽灌注液均相同。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組手術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月裸眼視力；②手術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月采用角膜地形圖儀檢測(cè)角膜散光度、手術(shù)源性散光及散光軸向；③觀察并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后裸眼視力比較術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月兩組裸眼視力均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后3個(gè)月裸眼視力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2手術(shù)前后角膜散光度比較術(shù)后對(duì)照組角膜散光度增加(P<0.05)，觀察組術(shù)后角膜散光度先增加后減小，且術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月觀察組角膜散光度低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 手術(shù)前后裸眼視力比較

表3 手術(shù)前后角膜散光度比較 (D)

2.3術(shù)后手術(shù)源性散光比較術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月觀察組手術(shù)源性散光低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后手術(shù)源性散光比較((D)

2.4手術(shù)前后散光軸向比較術(shù)后1周兩組順規(guī)性散光增多，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月順規(guī)性散光減少，而逆規(guī)性散光增多，且觀察組術(shù)后1周順規(guī)性散光比例高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組其他時(shí)點(diǎn)散光軸向比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 手術(shù)前后散光軸向比較 [n(%)]

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后3個(gè)月，觀察組出現(xiàn)角膜水腫3例，后囊膜皺褶2例，對(duì)照組出現(xiàn)角膜水腫、后囊膜皺褶各2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(12.50%vs.10.00%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.125，P>0.05)。均未見切口滲漏、人工晶狀體移位及眼內(nèi)感染等并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障為我國(guó)首要致盲原因，其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障較常見，手術(shù)是目前唯一有效治療方法，患者術(shù)前合并角膜散光普遍存在，術(shù)后最終的散光是術(shù)前散光及手術(shù)源性散光二者綜合的結(jié)果，對(duì)術(shù)前已存在角膜散光患者，經(jīng)合理手術(shù)設(shè)計(jì)對(duì)矯正術(shù)前散光，減少手術(shù)源性散光，提高其術(shù)后視覺質(zhì)量有重要意義[5]。角膜地形圖的應(yīng)用為臨床合理選擇手術(shù)切口降低角膜散光度帶來了希望，該技術(shù)通過研究全角膜的表面形態(tài)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)而全面的優(yōu)點(diǎn)，包括精確測(cè)量分析角膜8000～12000個(gè)點(diǎn)之前的曲率情況，測(cè)量范圍大而直觀，有一定安全性及可靠性[6]。以往采術(shù)者為了操作方便，常選擇在右眼顳、左眼鼻上位置制作角膜切口，但幾乎所有切口均會(huì)產(chǎn)生散光，而角膜地形圖引導(dǎo)的陡軸切口被認(rèn)為可有效矯正白內(nèi)障患者角膜散光，研究表明角膜最陡峭子午線上透明角膜切口及“T”切口能有效矯正角膜散光，而提高患者形覺功能[7，8]。

本次研究顯示，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月兩組裸眼視力較同組術(shù)前明顯升高，且觀察組術(shù)后3個(gè)月裸眼視力高于對(duì)照組，可見采用最陡峭子午線上透明角膜切口，有助于提高白內(nèi)障患者術(shù)后視力，這與郭立濤等[9]通過研究得出的位于最陡峭子午線上角膜切口可較好矯正白內(nèi)障視力的結(jié)論相符，本研究?jī)山M均采用3.0 mm透明角膜切口，不僅切口小且穩(wěn)定，對(duì)角膜緣形態(tài)與角膜散光幾乎不產(chǎn)生影響，同時(shí)角膜地形圖引導(dǎo)的切削模式以角膜高度數(shù)據(jù)作為算法，自動(dòng)識(shí)別瞳孔中心并作為切削中心，kappa角最大時(shí)可向角膜頂點(diǎn)做補(bǔ)償，使術(shù)后角膜表面不規(guī)則性得以重塑，對(duì)激光角膜手術(shù)后偏中心、不規(guī)則切削是一種有效手術(shù)方法，尤其是最陡峭子午線上角膜切口可促進(jìn)視力恢復(fù)，達(dá)到穩(wěn)定屈光狀態(tài)[10]。眼球的屈光系統(tǒng)由角膜、房水、晶狀體及玻璃體等組成，其中以角膜的屈光度最大，引起角膜曲率的細(xì)微變化即可引起屈光度數(shù)發(fā)生較大改變[11]。本次研究顯示，對(duì)照組角膜散光度增加，觀察組術(shù)后角膜散光度先增加后減小，且術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月觀察組角膜散光度低于對(duì)照組，這與戴紅梅等[12]的研究結(jié)果相近，因此采用最陡峭子午線上角膜切口可明顯減輕術(shù)后角膜散光，可能是由于切口松弛作用，其所在子午線上角膜曲率趨于偏平，因此選擇最陡峭子午線上角膜切口，降低了該子午線屈光力，繼而減少角膜散光。手術(shù)源性散光為評(píng)價(jià)白內(nèi)障手術(shù)是否合理的重要指標(biāo)之一，其指與手術(shù)直接有關(guān)的散光或術(shù)后原有散光加重或改變軸向的散光，有大小、方向、時(shí)刻性等特征，本研究中術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月兩組均存在手術(shù)源性散光，但隨時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)源性散光減少，且觀察組術(shù)后手術(shù)源性散光低于對(duì)照組，因此不論采用何種手術(shù)切口均可能引起手術(shù)源性散光，但采用最陡峭子午線上角膜切口有助于減輕手術(shù)源性散光，可能與子午線上角膜曲率趨于偏平有關(guān)[13]。在散光軸向方面，本研究顯示術(shù)后1周兩組順規(guī)性散光增多，術(shù)后1、3個(gè)月順規(guī)性散光減少，而逆規(guī)性散光增多，且觀察組術(shù)后1周順規(guī)性散光比例高于對(duì)照組，兩組其他時(shí)點(diǎn)散光軸向比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周一順規(guī)性散光常見，考慮與術(shù)后早期眼壓相對(duì)較低，不能完全抵抗眼輪匝肌在角膜上方施加的壓力有關(guān)，但隨時(shí)間延長(zhǎng)，角膜切口受中立的作用其垂直方向曲率增加，出現(xiàn)逆規(guī)性散光增多，即散光漂移現(xiàn)象，因此術(shù)后1、3個(gè)月兩組逆規(guī)性散光接近于術(shù)前，組間也無明顯差別[14，15]。在安全性方面，本研究顯示術(shù)后3個(gè)月兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未見切口滲漏、人工晶狀體移位及眼內(nèi)感染等并發(fā)癥，證實(shí)了兩種手術(shù)切口均具有安全性，但采用最陡峭子午線上角膜切口在改善患者視力及減輕角膜散光、手術(shù)源性散光方面有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，選擇最陡峭子午線上角膜切口進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)可較好改善患者視力，減少角膜散光與手術(shù)源性散光，且安可靠，值得在臨床推廣應(yīng)用。